石学银-颈椎损伤后的气道管理 new.ppt

1、颈椎损伤后的气道管理,石学银 第二军医大学附属长征医院,概述,颈椎外伤(CSI)对患者生命威胁巨大 气管插管既是救治措施，亦能加重损伤 颈椎损伤后的气道管理争议颇多 需要了解相关病理生理便于作出选择,CSI患者的气道管理（一）,CSI相关的病理生理 与气管插管的关系,成人颈椎的生理,颈椎的结构 上颈椎：寰椎和枢椎（C1、C2） 下颈椎：C3-C7,下颈椎,成人颈椎的生理,颈椎的稳定 椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、项韧带,成人颈椎的生理,颈椎的活动 三维空间内完成复杂活动 上下颈椎的活动范围不同 C5-C7活动度大，易退变,胥少汀等.实用骨科学第3版,成人颈椎的生理,颈椎伸展时椎管变长变窄

2、，脊髓横截面增宽 颈椎后屈时椎管变短变宽，脊髓横截面减小,气管内插管时颈椎的活动,插管时头处于“sniffing位” 寰枕关节屈曲到最大位 C2-C4向后屈曲 C5-C7相对径直,外伤对颈椎稳定性的影响,屈曲损伤：前柱的压缩和后柱的分离 过伸损伤：后柱的压缩和前柱的分离 根据损伤程度以及有无旋转暴力等，颈椎稳定性受的影响不同,过伸伤,屈曲伤,颈椎稳定性的判断,不稳定(后位或伸屈位X片) ： 椎体水平移位2.7mm 或移位椎体宽度20 相邻椎体间成角11,White AA,et al.Clinical biomechanics of the spine.2nd eiition.,脊髓损伤的机制,

3、原发性损伤 骨折移位、椎间盘脱入、骨折片刺入 脊髓压迫、冲击、撕裂、挫裂及剪切 继发性损伤 小血管破裂、闭塞 缺血缺氧产生自由基 细胞内Ca2+的超载 兴奋性氨基酸释放,颈椎损伤（CSI）的流行病学,发生率：钝性损伤后CSI为0.9-3 Crosby ET,et al.Can J Anaesth,1990,37:77 损伤部位：C2最常见24.0%,C6/7次之,Goldberg W,et al.Ann Emerg Med 2001,38:18,颈椎损伤（CSI）的流行病学,颅脑损伤并发的CSI Holly等：回顾447例颅脑损伤患者，24例伴发 CSI (5.4) Demetriades等：

4、5年14775例颅脑损伤，292例 CSI (2.0) Glasgow评分（GCS）与CSI有相关性* GCS在1315： CSI发生率 1.4 GCS在 912： CSI发生率 6.8 GCS在 8： CSI发生率10.2,*Holly LT,et al.J Neurosurg(Spin 3)2002,96:285,颈椎损伤（CSI）的流行病学,CSI并发的颅脑损伤 创伤局限于颈椎的患者仅占20 CSI伴发颅脑损伤患者占25-50 伴其他系统损伤的患者死亡率高 多伴有缺氧和低血压 可能加重继发性损伤 也可能原发损伤严重,Sekhon LHS,et al.Spine,2001，26:52,低危

5、患者的确定,目前有两类标准作为指导 NEXUS标准 National Emergency X-radiography Utilization Study CCR标准The Canadian C-Spine Rule,Hoffman JR,et al.New Engl J Med,2000,343:94 Stiell IG,et al.JAMA2001,286:1841,高危患者的确定,临床确定：病史、体征 影像学检查： 3张片方案（three views） 侧位片、前后位片和开口位片 矢状位的高分辨CT扫描 如有神经系统体征而无上述影像学改变，需加作MRI,颈椎韧带损伤的重要性,影像检查多阴性

6、 易为临床所忽视 会致椎体不稳定 常伴有脊髓损伤 常伴呼吸循环不稳,颈椎韧带损伤的重要性,Demetriades回顾研究了5年间收治的CSI患者 31例（10.6）为韧带损伤，有半脱位但无骨折，其中近1/3在评估前就需急诊插管 11例（3.8）既无骨折又无脱位，约27.3在评估前就需急诊插管 困境：需要急诊气管插管的患者通常来不及作完整的神经系统的评估，而该类患者又比不需急诊插管的患者更容易有神经系统的损害,Demetriades D,et al.J Trauma 2000,48:724,Hogan GJ,et al.Radiology,2005,237:112,a为CT图像，在C5-C6 间

7、没有发现明显异常,b为MRI的T2加权图像, 显示C5-C6黄韧带撕裂,CSI的漏诊,无放射检查 图片质量差 读片错误 漏诊的主 要原因,昏迷、醉酒、服药、合并其他损伤 无可靠病史 体检不合作,CSI漏诊 未作固定 继发性损伤的首要原因,患者原因,影像学原因,继发性损伤,CSI后神经系统的继发性损伤,临床干预的原因 固定 牵引 手术 感染,损伤自身的原因脊髓受压 血管闭塞 炎症反应 细胞凋亡,CSI后的 继发性损伤,CSI后神经系统的继发性损伤,CSI后常见神经系统功能的恶化 Marshall等发现即使做了正确的处理，发生率仍为2-10 上行性脊髓病变（ascending myelopathy

8、）可能为重要原因，且难以避免 可能与脊髓水肿、血管闭塞、细胞凋亡等有关,Marshall，et al.J Neurosurg 1987,66:400,继发性脊髓损伤是在原发损伤基础上发生的多种因素参与的序列性组织自毁性破坏的过程,参与机制有：血管机制、自由基机制、钙介导机制、炎症、细胞凋亡等,Kwon BK，et al. Spine J 2004, 4:451,CSI后的颈椎制动,颈椎制动的重要性 CSI后不稳定椎体的移动可能加重神经功能的损害 研究认为：在过去30年中，由于注重颈椎制动，CSI患者的预后改善 未制动者，神经系统损伤率升高 颈椎制动的作用 恢复和维持椎体的正常排列 保护完整通路

9、避免脊髓损伤 重建椎体稳定防止移位挤压,对颈椎制动的质疑,有学者对颈椎制动的价值提出质疑 Kwan等的一项Cochrane调查发现 制动对脊柱稳定性、神经系统损伤、死亡率等无明显影响 制动与预后改善之间缺乏直接联系的证据 Hauswald等也认为不必要对所有的CSI患者常规制动,Kwan L et al.Cochrane Database SystRev 2001,(2)CD002803 Hauswald M et al.Curr Opin Crit Care 2002,8:566,颈椎制动的缺点,颈椎制动 的缺点,局部皮肤溃破,局部压迫疼痛,升高颅内压,影响气管管理,影响静脉开放,影响进食,

10、多为时间依赖性，排除不稳定后尽早去除,颈椎制动,目前基本的共识： CSI患者均先按不稳定骨折处理 在院前和转运途中应行颈椎制动,颈椎制动的技术和装置,Hard foam,Sanbag-tape-backbord-collar,固定作用有限,最为有效，适合转运,Cervical collar,Podolsky S et al.J trauma 1983,23:461,颈托的不良影响,Goutcher等选择了52位健康志愿者 比较三类颈托对张口度、甲颌距离影响 颈托能够减小张口度和甲颌距离 提示可能增加气管插管难度,Goutcher CM et al.Br J Anaesth 2005,95:34

11、4,手法控制颈椎稳定(MILI),目的：通过手的作用尽量固定头和颈部，限制颈部的活动，减少医疗干预如插管等引起的颈椎活动 方法： Head-of bed assistant:助手在头后，双手手指紧扣两侧乳突，手掌紧握枕骨 Side-of-bed assistant:助手在床一侧双手固定在颈部和乳突两侧，适合气管插管时使用,Head-of bed assistant,Side-of-bed assistant,MILI的作用,可能有效减少插管导致的颈椎整体活动 可能减少损伤部位的分离和成角等改变 也有相应的质疑： Lennarson等在颈椎后柱损伤的尸体上研究发现，MILI不能减少插管引起的颈椎

12、活动 Bivins等却发现为CSI患者经口插管时应用MILI，加重了颈椎的损伤,Lennarson PJ, et al. .J Neurosurg 2000,92:201 Bivins HG,et al.Ann Emerg Med 1988,17:25,MILI对喉镜暴露声门的影响,同其他制动装置相比，MILI对直接喉镜暴露声门影响最小 Heath等比较了不同制动方法对镜下声门暴露的影响 颈托、胶带和沙袋制动组暴露为3和4级者达64 MILI制动组暴露为3和4级者仅为22 有学者推荐：插管时可去掉颈托前围，加用MILI进行插管,Heath KJ.Anaesthesia,1994 49:843,

13、MILI对喉镜暴露声门的影响,MILI限制颈部活动，仍增加困难插管的机会 Nolan等比较MILI+环状软骨压迫和Sniffing头位对同一患者声门暴露的影响（n=157） MILI会增加声门暴露的分级 Wood等也认为MILI会影响喉镜暴露声门 环状软骨压迫可能会有助于暴露声门,Nolan JP,et al.AnAesthesia,1993 48:630 Wood PR,et al.Anaesthesia,1994 49:77,气道管理对损伤颈椎的影响,Hauswald等研究了不同气道管理方法对患者颈椎活动度的影响 发现以面罩通气使颈椎活动最大,Hauswald,et al.Am J Eme

14、rg Med,1991 9:535,气道管理对损伤颈椎的影响,控制气道的方法都会导致颈部一定程度的活动 但是活动的程度和范围较小 对CSI患者继发性损伤的影响还没有定论,直接喉镜对正常个体颈椎活动影响,Sawin等：研究了10例无颈椎异常患者 全麻诱导后以Macintosh喉镜气管插管 X线透视下测定颈椎活动度 将插管分为几个阶段 Preinsertion:置喉镜前推动头颈部的阶段 L1:喉镜置入到喉部 L2:喉镜挑起会厌暴露声门 Tube:导管置入通过声门 Intubation:退出喉镜,直接喉镜插管的不同阶段，以寰枕（O-C1）活动度最大，C1-C2次之，C5以下活动很少;在L2TUBE阶

15、段活动最大,Sawin PD,et al.Anesthesiology 1996,9:535,直接喉镜对CSI个体颈椎活动影响,Donaldson等研究插管对损伤颈椎影响 对象：C1、C2椎体不稳的新鲜尸体6具 方法：气道控制的不同方法对颈椎影响 椎体位移大小 椎体成角改变 椎管容积（SAC）变化,Donaldson,et al.Spine, 1997, 22:1215,提颏法（chin lift ）,推颌法（jaw thrust ）,直接喉镜对CSI个体颈椎活动影响,结论,气道控制时颈椎制动的作用,MILI与Gardner-Wells牵引比较 C5水平后纵韧带损伤标本 在喉镜置入和插入气管导

16、管时旋转和成角移位明显 Gardner-Wells牵引限制成角移位 MILI无此作用,Gardner-Wells牵引,Lennarson PJ,et al.J Neurosurg(Spine 2), 2000, 92:201,气道控制时颈椎制动的作用,MILI与颈托制动比较 C5、C6不稳定的尸体标本 制动下比较喉镜置入对颈椎移位影响 同颈托相比，MILI显著减少椎体移位 MILI的制动作用优于颈托,Gerlin MC,et al.Ann Emerg Med, 2000, 36:293,直接喉镜镜片类型对颈椎影响,Macintyre PR，et al.Anesthesia,1999,54:41

17、3 Hastings RH,et al.Anesthesiology,1995,2:859 Gerlin MC,et al.Ann Emerg Med, 2000, 36:293,直接喉镜镜片类型对颈椎影响,Macintosh,McCoy,Miller,实际上三种喉镜片对颈椎活动度的影响差别不大,间接光纤喉镜对颈椎活动影响,Bullard喉镜：有刚性解剖塑型的带有光纤束的镜片 使用时无需对齐口腔、咽部和喉部3条轴线 适用于合并有颈椎疾病的患者,间接光纤喉镜对颈椎活动影响,Watts等比较了Bullard喉镜与Macintosh喉镜在可疑CSI患者插管中的应用 分组： MILI Bullard

18、or Macintosh 未制动 Bullard or Macintosh 结果： Bullard可以减少颈椎的伸展 MILI Bullard进一步减少颈椎活动，但增加插管时间,(A) Macintosh, (B) Macintosh with ILS, (C) Bullard, and (D) Bullard with ILS. ILS(手法制动)+Bullard可以减少插管引起的颈椎活动度 Watts ADJ et al.Anesthesiology 1997 87:1337,手法制动,手法制动,未制动,未制动,间接光纤喉镜对颈椎活动影响,Cooper等比较了Bullard、Macinto

19、sh、 Miller喉镜插管 目的：比较对颈椎活动、声门暴露的影响 结果： 头、颈椎后伸角度：Bullard组显著低于另2组 声门暴露：Bullard组100，另2组90 MILI的影响：Macintosh、 Miller的暴露受限，对Bullard影响较小,暴露声门以及达到最好暴露时头伸展 角度比较： Bullard显著低于另2组,Cooper SD, et al.Anesth Analg, 1994,79:965,声门暴露最佳时， Bullard、Macintosh导致的颈椎活动角度比较,基础水平,Bullard,Macintosh,C0-1,C0-1,C0-1,Cooper SD, et

20、 al.Anesth Analg, 1994,79:965,间接喉镜在颈椎制动中的应用,G1ideScope视频喉镜：咽部结构直接放大到显示器 镜片前端塑形成60角，减少暴露声门的上提用力 口、咽、喉三轴线成角情况下仍清晰显示喉部结构,间接喉镜在颈椎制动中的应用,Agro等比较了G1ideScope 与Macintosh在颈椎制动患者 中声门暴露情况 对象：15名患者颈托固定 方法：诱导后先用Macintosh暴露， 然后再用G1ideScope暴露 结果： G1ideScope显著降低声门C-L分级,Agro F, et al.Br J Anesth.2003,90:705,间接喉镜在颈椎制

21、动中的应用,我们也在研究GlideScope喉镜在颈椎制动患者中行气管插管的应用 40例患者采用MILI制动，随机分为GlideScope 和Macintosh组 初步结果： GlideScope喉镜 显著降低C-L分级 插管成功率高于Macintosh 插管时间长于Macintosh 血流动力学影响大于Macintosh,间接喉镜在颈椎制动中的应用,08年A 导管置入（Tube）; 插管完成（Intubation） 没有显著差别（P0.05）,间接光纤喉镜对颈椎活动影响,结论,喉罩对颈椎活动的影响,Kihara等研究了插管型喉罩对颈椎活动的影响 对象：颈椎病患者20例，术前有神经系统症状 方

22、法： MILI制动，诱导后置入插管型喉罩（ILM），最后置入气管导管 记录： 基础、ILM置入、导管置入、撤出ILM几个阶段颈椎活动度,Kihara S, et al. Anesth Analg, 2000,91:195,结果： ILM置入时，C0-5前屈1-1.6度 导管置入时，C0-4前屈1.4-3度 ILM撤出时，C0-3前屈平均1度 ILM及导管置入时， C0-3后移0.5-1mm 结论： ILM可以引起颈椎一定程度的活动 颈椎活动的方向与喉镜插管时相反,喉罩对颈椎活动的影响,喉罩在颈椎制动患者中的应用,Nileshwar等比较了ILM与Bullard喉镜在颈椎制动患者中的应用 对象:

23、MILI制动患者36例，随机分为ILM 和Bullard组 目的:比较插管成功率和并发症发生率(未比较对颈椎活动的影响),Nileshwar A, et al. Br J Anesth.2007,99:292,试插次数、插管成功率、插管时间比较（无显著差别）,并发症（咽喉疼痛、导管中血液）发生率比较（无显著差别）,提示： ILM 可能同Bullard价值近似，适合颈椎制动患者的气管插管,BL:Bullard IL :ILM,其他插管工具在制动患者中的应用,Airtraq光导喉镜：按口腔气道解剖特征设计 不需移动患者的头部以保持三条轴线平行 插管并发症低，操作简单易学 Maharaj等比较了Ai

24、rtraq与Macintosh在MILI制动患者中插管的应用,Maharaj CH, et al. Anesthesiology ,2007, 107:53,Airtraq,困难插管评分例数分布比较： 2分以上者Airtraq组显著低于Macintosh组,对循环影响： Airtraq对血压、心率影响小 镜下C-L评分： Airtraq显著低于Macintosh 提示： Airtraq适合颈椎制动患者的气管插管,气管造口对颈椎活动的影响,气管造口适合插管失败或禁忌插管的CSI 普遍认为对于CSI患者是安全可靠的方法 Gerling 等研究了其对颈椎活动的影响 选择C5-C6横断的尸体标本行气管

25、造口,Gerling MC, et al. J Emerg Med ,2001, 20:1,AP Displacement：前后移位 Axial Distraction：轴向分离 Angular Rotation：成角旋转,在气管切开时，损伤段C5-C6都有明显的前后移位和轴向分离，但是成角不明显，其实际的临床意义还不明确,CSI患者的气道管理（二）,气道管理的选择,CSI患者气道管理方式概览,对于可疑CSI患者： Rosenblatt等问卷调查了ASA的会员 78考虑选择清醒FOB气管插管 其余选择全麻诱导后直接喉镜插管 Jenkins等调查加拿大麻醉医师协会会员 67选择清醒插管，其中63

26、选FOB 1/3选择诱导后插管，多数选直接喉镜,Rosenblatt SA, et al. Anesth Analg, 1998,87:153 Jenkins K, et al.Can J Anesth, 2002,49:850,Lord等对CSI患者气管插管方式选择的调查问卷,Lord SA, et al. Prehosp Disas Med,1994,9:44,Lord等同时做了一项回顾性研究，发现插管方式选择的不同，与神经功能的预后无明显关系,CSI患者气道管理方式概览,多项调查显示，对于CSI患者 多数北美国家的麻醉医师愿意选择FOB插管 但是不少被访者承认没有完全掌握该技术 紧急或某

27、些情况下，还是经常使用直接喉镜 加拿大的部分医师则倾向使用光棒插管,气道控制对CSI患者预后影响,Meschino等回顾分析了454例CSI患者 气管插管组:165例 直接喉镜(22),经鼻盲探(32),FOB(46) 未行插管组:289例 结果： 2组神经功能恶化情况无显著差别 不同插管方式对预后无明显影响,Meschino A, et al. Can J Anesth, 1993,39:114,气道控制对CSI患者预后影响,Rhee等分析了21例CSI患者，82在使用肌松药后插管 未发现与插管相关的神经系统并发症 Scanell等回顾了81例CSI患者，58例为不稳定骨折，均行经口气管插管

28、 插管前后神经系统功能无显著差别,Rhee KJ, et al. Ann Emerg Med, 1990, 19:511 Scanell G,Arch Surg,1993,128:903,气道控制对CSI患者预后影响,不少研究和报道都认为气道控制对CSI患者神经功能预后无明显影响 但是这些研究样本量较小，且多为回顾性研究 不能完全排除气道控制对CSI患者的不良影响 尚需要大样本多中心的随机对照研究,CSI后直接喉镜使用的争议,CSI后直接喉镜使用的争议,诊断标准,Mcleod等总结了直接喉镜导致脊髓损伤的五条诊断标准,Mcleod ADM, et al.Br J Anesth.2000,84:

29、705,CSI后直接喉镜使用的争议,Yaszemski MJ,et al.Spine.1990,15:538 Hastings RH, et al. Anesthesiology.1993,78:580 Yan K,et al.J Spine Cord Med.1997:20:230 Muchart DJ. Anesthesiology.1997,87:418 Farmer J,et al.J Spinal Disord.1998,11:192 Redl G. Anesthesiology.1998,89:126,有6篇报道，10例患者，怀疑直接喉镜插管导致或加重CSI后神经功能的继发性损伤,CSI后直接喉镜使用的争议,CSI患者采用直接喉镜插管导致脊髓继发性损伤的报道多为个案报道 尚无直接证据证明二者联系 因果关系难以确定，可能是 原发损伤严重 损伤自身进展 前后评估差异,纤支镜在CSI患者插管中的应用,对于可疑SCI患者，麻