护理诊断及护理措施

1、【生活自理能力下降-与中风后遗症有关】 加强基础护理，保持口腔、会阴、皮肤清洁等，保持空气新鲜，床单元清洁、整齐，如有污染，及时更换。 做好生活护理，满足生活所需。指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。洗澡时需有家属或陪护人员在场。 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 呼叫铃放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 经常巡视病房，及时了解病人的需要。陪送患者完成各项检查或训练，以防意外【躯体活动障碍-与疾病导致的右侧肢体活

2、动不利有关】u 观察四肢肌力，肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。u 指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动、减少或减轻肌肉挛缩及关节畸形。u 尽早指导患者进行主动性活动训练。u 遵医嘱予以针灸、拔罐、中药泡洗、雷火灸、偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、中频、气压等进行康复训练。 语言沟通障碍-与疾病导致的语言中枢功能受损有关u 建立护患交流板，与患者达到良好沟通，u 写下自己说不清楚的话语，护士针对性的指导患者发音u 训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行舌部和唇部训练。u 利用口型及声音训练采用“示教-模仿方法”，即训练者先做好口型语发音示范，然后指导患者通过镜子

3、观察自己发音的口型，来纠正发音。u 进行字、词、句训练，日常生活中积极与患者交流，诱导患者清晰说出词组，短句发音。如“西瓜“吃饭”“床”等。护士给予了适当的提示，比如我们说“西”，患者会接着说出“瓜”，最后完整说出“西瓜”。u 对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。u 穴位按摩：遵医嘱按摩廉泉、哑门、承浆、通里等穴，以促进语 言功能恢复【有受伤的危险-与右侧肢体活动不利有关】 病房保持地面清洁干燥提供足够的灯光，病房床旁走道障碍清除，楼梯的收边处须有止滑条处理，浴室、洗手间地面应保持干燥，地板应有止滑设备，如防滑砖、具吸水及底面有防滑功能的垫子。 护士将常用物品放置在便于病人取放处，让呼叫

4、器放在伸手可及之处，指导病人渐进下床，平时生活起居做到醒后30秒起床，起床30秒站立，站立30秒行走，提醒家属加强陪护，离开时通知护士。 病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。无论照顾者是否在旁边，请拉起双侧的床档。（晚上睡觉时务必拉起床档） 增添必要的设备：使用坐式马桶，在楼梯、浴室等处装置扶手，并将扶手调整至适当的高度，指导患者选择适当的鞋子：购买合脚的鞋子或拖鞋，鞋底要粗糙、防滑，且鞋内不要垫太厚的鞋垫，以免影响脚底感觉。【焦虑- 与疾病认识不足有关 】 主动向病人介绍病房环境、床位医生、责任护士、病区护士长，消除由于环境陌生造成紧张感。 建立良好的护患关系，了解病人的需要

5、，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。 耐心解释疾病的基本知识，使之消除紧张心理，积极配合治疗。 及时将化验和检查结果向病人和家属反馈。 多与患者和家属沟通，达成相互配合。 保持病房安静、整洁、安全。【健康宣教 】 保持心情舒畅，情绪稳定，适量运动增加热量消耗。 及时治疗可能引起中风的疾病，如动脉硬化、糖尿病、冠心病、高血脂病、高粘滞血症、肥胖病、颈椎病等。高血压是发生中风最危险的因素，应有效地控制血压，坚持长期服药。 重视中风的先兆征象，如头晕、头痛、肢体麻木、昏沉嗜睡、性格反常。一旦小中风发作，应及时到医院诊治。 消除中风的诱发因素，如情绪波动、过度疲劳、用力过猛等。提倡健康生活方式，

6、规律的生活作息，保持大便通畅，避免因用力排便而使血压急剧升高，引发脑血管病。 饮食宜清淡，少荤多素，忌过食肥甘、油腻、生冷之品，如动物内脏、蹄髈、肥肉等。可进食健脾化痰之品，如萝卜、薏仁、山药等。适当进食杂粮，如燕麦、小米等。戒烟酒。 户外活动(特别是老年人)应注意保暖。平时外出时多加小心，防止跌跤;起床、低头系鞋带等日常生活动作要缓慢;洗澡时间不宜过长。 常见的护理诊断总汇一、交换 1.营养失调低于机体需要量 2.体温过高 3.便秘 4.腹泻 5.心输出量减少 6.气体交换受损 7.清理呼吸道无效 8.有误吸的危险 9.口腔黏膜改变 10.皮肤完整性受损 11.有皮肤完整性受损的危险二、沟通

7、 1. 语言沟通障碍 三、关系 1.社交障碍 2.社交孤立 3.角色紊乱 四、运动 1. 躯体移动障碍 2.活动无耐力 3. 疲乏 4.有活动无耐力的危险 5.睡眠形态紊乱 6.入厕自理缺陷 7.吞咽障碍 五、感知 1. 知觉/感知改变视觉、听觉、运动、味觉、触觉、嗅觉 2. 单侧感觉丧失 六、认知 1. 知识缺乏特定的 2. 定向力障碍 3. 突发性意识模糊 4. 记忆力障碍 七、感觉 1. 疼痛 2. 预感性悲哀 3. 功能障碍性悲哀 4. 焦虑 5. 恐惧常见症状相关护理诊断一、呼吸系统 1.发热 A体温过高 B有活动无耐力的危险 C营养失调低于机体需要量 D知识缺乏(特定的) 2.咳嗽

8、 A清理呼吸道低效 B 清理呼吸道无效 C睡眠形态紊乱 D疼痛 3.咯血 A清理呼吸道无效 B 有误吸的危险 C焦虑 4.胸痛 A气体交换受损 B 清理呼吸道无效 C疼痛 D知识缺乏 5.发绀 A气体交换受损 B活动无耐力 C知识缺乏 6.肺源性呼吸困难 A气体交换受损 B活动无耐力 C睡眠形态紊乱 D焦虑 E 知识缺乏 二、循环系统 1.心悸 A心输出量减少 B 疲乏 C有跌倒的危险 D有突发性意识模糊的危险 常见疾病护理措施一、冠心病、心绞痛 心输出量减少 与心血管管路狭窄有关 措施1.遵医嘱口服或静脉补液,保持最佳液体平衡 2. 持续低流量吸氧,监护仪监护生命体征 3.限制活动,减少耗氧

9、量 潜在并发：血栓形成 与老年血流缓慢、高凝状态有关 措施1.评估患者衣着、鞋子是否合适，穿宽松的衣服和鞋子 2.抬高下肢注意皮肤清洁避免使用热水袋，防止烫伤 3.避免剧烈运动，每日室内散步30min 4.增加营养饮食给予优质蛋白 5.定期做血管超声检查 4. 遵医嘱给药，增加心肌收缩力二、糖尿病营养失调：高于机体需要量 与糖尿病患者胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 措施 1.向患者介绍饮食治疗的目的、意义及具体措施并督促落实，合适的饮食有利于减轻体重、控制高血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压 2.根据性别、身高、体重，计算每日所需总热量及三餐的分配情况 3.嘱其严格

10、定量进食，出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆品等副食。可吃碳水化合物含量小于5%的蔬菜，如南瓜、小白菜、油菜、菠菜、西红柿、冬瓜、黄瓜、芹菜等。在保持总热量不变的情况下，保持饮食平衡 4.严格限制各种甜食。 5.忌吃油炸、油煎食物 6.做有氧运动，如步行、广播操、打太极拳饭后半小时运动坚持一小时。有感染的危险 与血糖增高、脂代谢紊乱、微循环障碍等因素关 措施 1.皮肤护理，保持清洁，衣服宽松 2.泌尿道的护理，小便后清洁会阴部，因尿糖刺激引起皮肤瘙痒，勤换内衣，若不适，必要时遵医嘱予1:5000呋喃西林液冲洗。 3.足部护理，清洁、合适的鞋袜、预防外伤、促进循环按摩足部。潜在并发症：酮症酸中毒 与血

11、糖高、漏服降糖药及饮食过量等因素有关 措施 1.口服补液，多饮水，入睡前少饮水，避免夜尿，影响眠 2.严密监测血糖及尿糖变化，准确记录出入量，以便发现病情变化 3.在原有基础症状上出现明显疲乏无力、极度口渴、食欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、有烂苹果味及意识改变等症状，提示酮症酸中毒，及时报告医生予以处理。如果发生，立即卧床休息，保暖，预防压疮 4.建立两条静脉通道执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。（高龄卧床患者）慢性阻塞性肺气肿 清理呼吸道低效 与呼吸肌功能减退有关 措施 1.评估患者清理呼吸道的能力 2.鼓励患者主动咳嗽咳痰，坐位或侧卧位扣背，自下而上由外向内 3.化痰药雾化吸入治疗 4.保持室温22湿度70%左右，预防脱水致痰液粘稠 自理能力缺陷 与高龄、常年卧床有关 措施 1.评估患者缺陷程度 2.妥善固定各置管 3.护士协作进食、洗漱、饭后漱口、及时递送便器 4.做好晨晚间护理，定时翻身、叩背、按摩骨突处 5.鼓励患者尽可能举手，抬腿 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 措施 1.使用压疮危险因素评估表评估皮肤情况 2.保持床单位整洁、干燥、平整 3.协作患者轴位翻身1/2h 4.出现风险较大的部位使用减压敷贴有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 措施 1.使用压疮危险因素评估表评估皮肤情况 2.保持