糖尿病足的显微外科治疗

1、.,1,糖尿病足的显微外科治疗,三峡大学仁和医院手足外科,.,2,.,3,足部是糖尿病这个多系统疾病的一个复杂的靶器官。糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。 如果积极治疗不能充分解决下肢出现的症状和并发症，则会造成灾难性的后果。,.,4,.,5,.,6,0 级 D F 为 高危 足，此 期 患者无 可 见 溃 疡故加 强患 者 教育与 自我 保护 是首要措施；但 如 果患者 出现 了持 久 的踇囊炎、疼痛 的胼胝、锤状趾

2、畸 形，则有 发生 溃疡 的可 能，从 纠 正 畸形、缓解 疼痛、防治溃疡的角度出发,可积极进行局部骨关节矫形、成形术,.,7,1 级 D F 为表 浅溃疡，多数创面经保守治疗能自行愈合。1级 D F 虽无肌腱骨关节外露，但是在负重、受压部位，由于愈合部位植皮区不耐磨，仍可考虑行皮瓣移位，增加局部组织耐磨性,.,8,2 级 D F 是外科处理的最佳适应证，包括行脓肿切开引流，清除坏死组织，并联合大剂量有效抗生素治疗以及营养支持治疗，待局部炎症逐渐消退，可直接缝合或植皮治疗.若处理不当则容易导致感染迁延、复发与扩 散，形成 3 级 D F 甚至坏疽或患者死 亡,.,9,3 级 与 4 级 D F

3、 重 在创面修复。随着显微外科技术的发展，临床应 用各种组织瓣修复足踝部D F 创面，大大减少截肢率，而显微外科技术也逐 渐成 为 D F 创面的重要 修复手段。运 用 组织瓣修复 D F 创面需要注 意，术前要对患 者肢 体血 管通畅 度进 行评估,如 果血管闭塞、狭窄，需采取与 5 级D F 类似的处理,.,10,糖尿病动脉血管并发症的病理改变本质上是动脉粥样硬化性闭塞,糖尿病性血管病变绝大部分发生在下肢，其原因可能是下肢动脉粗中长，承受血液压力大，内膜损伤机会多。下肢动脉3个易发部位是：主髂动脉、股腘动脉和小腿胫腓动脉，其中又以股腘动脉发生率最高. 病变特点为狭窄或闭塞，常呈节段性，局限

4、于动脉分叉处，累及一例或双侧下肢动脉. 上肢很少累及.,.,11,.,12,5 级 是 D F 的 终 末 表 现，外 科 处 理 的 目的是 尽 可能 降低截 肢平面。随着介入治疗与血管外科的发展，闭塞血管的再通或者旁路手术能有效改善肢体远端血供，从而降低截肢平面。,.,13,内科治疗 ：糖尿病足手术治疗之前必须控制好 血糖 ，因而内科治疗必不可少 。首先控制血糖 ，如空腹 血糖高于 15mmolL时考虑应用胰岛素 ，必要时结合 口服降糖药物 ，要将血糖控制在 715mmolL；同时 要注意控制感染 ，根据药敏及伤口情况 ，早期 、足量 、高 效和联合使用抗生素 ，对足部有感染等创面进行扩创

5、 ； 还应适当应用血管扩张药物 ,另外神经 营养治疗 ， 促进髓鞘的形成 ，并能抑制神经组织 的异常传导。,.,14,糖尿病足的显微外科手术适应证包括 ： 糖尿病足患者 出现 的足踝部创面的反复不愈合 ，超过 4个月者 ； 足部部分组织坏疽者 ，坏疽且伴有感染者 ； 足部麻木 ，皮肤发凉 ，活动后有疼痛感 、间歇性跛行 ，并伴有明显的静息痛 ，下肢血管造影显示动脉节段性闭塞 ，有 明确 的流入道及流出道者 。,.,15,手术治疗 包括进行下肢远端动脉搭桥 ，重建下肢远端血供 ；下肢神 经探查松解以及显微外科皮瓣修复外裸创面等三种方 法综合治疗糖尿病足。,.,16,.,17,以往人们对糖尿病病人

6、血管病变理解的误区是认 为该 类病 变是 微 循环 阻塞 性病 变 “。但随后的动脉染 色和铸型研究以及病理研究表明小动脉并无明显阻塞 性病变 ，消除了小血管阻塞性疾是糖尿病病人下肢 威胁基础的错误概念 。提示该类病人动脉重建术是可 行 的“。,Cameron M ，etalJ VascSurg 1999：30 (2)：373 384,动脉重建术理论基础,.,18,下肢远端血供重建的成功 ，可使足部局部组织获得足够的营养 ，加速了局部组织的新陈代谢 ，提高下肢远端神经损伤的恢复程度 ，并提高了糖尿病足局部组织抗感染的能力。,对于糖尿病足血管重建手术 ，术前的血管造影非常重要，到 目前为止肢体动

7、脉造影依然是判断下肢缺血及血管外科手术选择的“金标准” 1。,李仕明,朱西娥 ,史国珍,等 .糖尿病肢端坏疽的综合治疗1994,74:158-159,.,19,.,20,.,21,在糖尿病病例 中有 80出现神经病变 ，这种周围 神经改变属于代谢性神经炎 ，会因足部保护性感觉的 丧失而引起无知觉的足部溃疡。代谢性神经炎的病理 一开始就表现为轴突的异常，通透性增加 ，产生神经内 水肿 ，虽然这与正常神经受卡压后产生缺血性变化并 不完全相同，但也是我们应用神经松解术治疗的依据 。,张敏，梁胜根 ，陈忠羡，等 胫神经跗管松解术治疗糖尿病 性 足部溃疡 中华显微外科杂志 ，2001，24：280,.,22,下