护理不良事件相关知识培训

1、护理不良事件相关知识培训，一、护理不良事件的定义，是指不符合常规护理和治疗，除预期结果外发生的异常事件，包括护理差错和事故、严重护理并发症(压疮、静脉炎等不可避免)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、跌落等(不良事件和不良反应) 不良反应是指根据正常用法、用量在药物预防、诊断或疾病治疗过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。 其特定发生条件是以正常用量和正常用法用药，内容排除了滥用药物、滥用过度、不按规定方法使用药品和质量问题等反应。 二、护理不良事件定性，一、护理事故：一级、二级、三级事故。 2、护理错误：一般护理错误严重护理错误3、护理不良行为： 4、不负责任报告、三、护理事故、定义：在护

2、理工作中不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，态度粗暴，或不熟悉工作，给患者带来严重痛苦，不良或死亡等不良后果者。 护理事故分类、一级事故：由于护理人员的过失，直接导致患者死亡。 二次事故：使患者死亡或造成残骸。 三级事故：轻度残骸或造成严重痛苦者。 四、护理失误、定义：护理工作中责任感不强、粗心不遵守规章制度或技术水平低而发生失误，对患者有直接或间接影响，但不造成严重后果者称为失误。 护理差错等级1，一般护理差错：对患者无影响，或对患者有轻度影响，但无结果。 2 .严重的护理失误：指护理人员的失职行为或技术过失，给患者带来一定的痛苦，延长治疗时间。 护理差错评定标准，1 .一般差错标准：1

3、)违反各项护理工作操作规程，质量未达到标准要求，但未导致结果。 2 )各种护理记录不准确，项目填写不完整，不签名，医学术语不当，但无不良影响。 3 )不认真执行检查对制度，走错方针，走错药物，不发生任何反应(一般药物)，无不良影响。 4 )标本未及时保留，保留方法不正确，尚未影响诊断治疗。 5 )静脉注射监护错误、外漏液，面积达33以下者。 6 )各种检查前的准备不符合要求，不影响诊断。 护理错误评价标准，2 .重大错误标准：1)执行检查制度不认真，针对错误，用药不当，给患者带来痛苦者。 2 )护理措施未得到执行，发生了不可避免的二度压疮。 3 )实施热熔敷后发生两次烧伤，面积体表为0.2%。

4、 4 )急救时来不及执行医嘱，影响了治疗，但没有严重不良影响者。 5 )监护错误、引流不畅、未及时发现、不影响治疗的各种记录不准确，影响诊断治疗。 6 )监护错误、静脉注射外漏液、面积33以上者、局部坏死者。 7 )术前准备未做好或术前准备不合格，延期手术，尚未导致严重后果。 五、护理不良事件的报告和管理制度，1 .护理不良事件可分为护理差错、护理事故、医院跌倒或跌落、护理并发症(压疮、烧伤、管道滑脱)、护理投诉以及其他意外或突发事件等。 2、护理部及各科具备防治、处理护理不良事件的应急方案，不断修改完善。 3、护理不良事件发生后，当值护士应仔细观察病情，及时让医生看病，评价伤情，根据患者安全

5、第一原则，迅速采取救济措施，必要时报医科组织院内诊察进行救治，尽量避免或减轻对患者健康的损害4、护士长应分阶段报告不良事件的经过、原因、结果，并按规定填写相应的报告书。情节严重错误、投诉或患者自杀等突发事件立即报告护理部，其他不良事件24小时内报告护理部，护理部及时掌握情况，给予处理意见，尽量减少对患者的损害。 5、发生护理不良事件的各种相关记录、检查报告、药品、仪器等应妥善保管，不得随意篡改、销毁，必要时存档备查。 6、严格按照护理投诉管理制度热情接待，认真调查，尊重事实，耐心沟通，处理态度端正，1周内给予答复。 有重大护理投诉，向医院提交备案。 7、科组织护士进行讨论，分析发生原因，提出处

6、理意见和改进措施。 8、实行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励科室积极报告。 不按规定报告或者有意隐瞒不报告的，调查后按情节轻重给予处理。 9、护理部成员对科报告的不良情况进行调查、认定、每月分析，制定预防措施。护理差错事故管理制度，1 .制作护理差错、事故登记册，忠实记录，规范管理。 2 .发生错误和事故后，应当根据患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免、减轻或者将损害降到最低。 3 .一旦发生差错或事故，当事人必须立即向护士长报告。 护士长必须在24小时内向护士部报告错误发生的经过、原因和结果。 重大错误和事故立即口头报告后，填写故障报告书报告。 不按规定时间报告或者不有意隐瞒的，事后

7、由领导或者他人发现，按情节轻重给予处理。 4、发生重大错误和事故的各种相关记录、检验报告、药品、物品、仪器等应妥善保管，不得擅自篡改、销毁以备鉴定。 5 .发生重大错误和事故的各种相关记录、检验报告、药品、物品、仪器等应妥善保管，不得擅自篡改、销毁以备鉴定。 6、护理部定期(每月或每季度)进行错误分析，制定预防措施。 非惩罚性的护理不良报告制度，鼓励护理人员及时、积极、便利地报告影响患者安全的事故危险或潜在风险，加强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改善护理质量，特别是制定非惩罚性的护理不良报告制度。 不良事件报告的意义，(1)报告不良事件，可以及时发现潜在的不安全因素，有效避免

8、护理失误和纠纷，保障患者的安全。 (2)积极报告不良事件，有助于发现护理安全体系不足，提高护理体系安全水平，促进主管部门及时发现事故风险，不断提高对错误的识别能力。 (3)故障报告后的信息共享，可以防止相关人员从他人的过失中吸取经验教训，重复犯错误。 故障报告的原则，坚持非处罚性、自主报告的原则。 鼓励护理人员自愿、自愿地报告护理不良情况。 报告本人的，包括本科的，可以报告他人或其他科的，可以是实名报告也可以是匿名报告。 对于自愿报告的科室和个人信息，护理部严加保密。 不良事件报告的时限，应尽早发现报告，一般不良事件报告时间在24小时以内的重大不良事件或状况紧急者应立即报告，处理事件的同时口头

9、报告有关部门，然后在2448小时内填写相应的不良报告。 故障报告处置流程采取护士长护理部分阶段报告的原则。 护理不良事件发生后，当事人或知情同意书应当及时向护士长报告。 护士长填写相应的不良情况报告表并报告护理部，一般不良情况要求在24h以内报告，事件严重、情况紧急者立即口头报告，事后追加相应的护理不良情况报告表。不良事件报告的奖惩措施，(1)对积极及时报告不良事件的人员和科室，根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或者奖励处理。(二)发生不良情况，不按规定报告或者有意隐瞒不报告的科和个人，经调查，根据情节轻重对当事人和科给予相应的行政和经济处罚。 (三)对不良事件首先提出建设性意见的科或者

10、个人给予一定的奖励； 护理不良事件的自主报告和管理方法、不良事件的等级： (1)警告事件的意外死亡，或在非疾病的自然发展过程中引起永久性功能丧失。 (二)不良不是疾病医疗过程中疾病本身，而是诊疗活动引起的患者生物体和功能障碍。 (3)没有导致结果的事件是所发生的错误事实，但对患者的机体和功能没有任何损害，或者有轻微的结果，无需任何处理即可完全恢复。 (四)风险事件因立即发现错误，未形成事实。 收到报告单位，将护理安全(不良)事件报告护理部，护理部登记处理，不良事件汇总报告医务科，医务科分析评价全院不良事件，与有关部门讨论，提出改善意见。 报告程序，(1)报告形式1书面报告：护理安全(不良)事件

11、发生后48h内，当事人或其他发现人按要求一式两份书面医疗安全(不良)事件报告表，报有关职能科处理并报医疗科总结。 2紧急电话报告：仅用于护理安全(不良)事件可能迅速导致重大结果的紧急事态，然后履行书面补充报告。 夜间和节假日应统一向医院值班人员汇报，(二)发生或发现护理安全(不良)事件时，医疗从业者应立即采取有效的急救措施，防止损害扩大，并应立即向所在病房的护士长汇报，同时以适当的形式向主管职能科汇报。 (3)各职能部门收到报告后，登记备案，及时调查核实，进行处理，敦促有关科室限期整改、执行，消除风险。 必要时向分管院的领导报告。 (四)报告护理安全(不良)事件涉及两个以上部门的，由医务科配合

12、相应职能部门解决，必要时召开部门间联席会议。 护理安全(不良)事件报告的自主性、机密性、非处罚性；(1)自主性：医院各科、部门和个人有权自主参加(或退出)，提供信息报告是报告者(部门)的自主行为。 (2)机密性：报告者可以以多种形式记名或匿名报告，有关机能部门严格保密。 (3)非处罚性：报告内容不作为对报告者或他人的违反处罚的依据，也不作为对有关人员及部门的处罚的依据。护理安全(不良)事件的监督管理、护理安全(不良)事件的报告管理实行医院质量和安全管理委员会、护理部等有关职能部门、临床科和病区参与的管理体系。 各临床科、病区应积极主动报告，全院年报护理安全(不良)案例，每100张至少10例。 对护理安全(不良)事件科应及时总结，提出科室质量和安全改善措施。 职能部门对科室护理安全(不良)事件的报告及时调查和验证，提出改进措施，按季度总结，提交医院质量和安全管理委员会。 医院质量和安全管理委员会应对各职能部门报告的安全(不良)事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果应及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改善。、积极报告激励机制，医院鼓励员工积极报告医疗安全(不良)事件，每例鼓励20元，护理(不良)事件报告程序：发