围术期液体治疗.ppt

1、1、术前液体治疗、珠光体、2、补液基础麻醉手术中液体治疗专家协议(2007)小儿术前液体及输血管理指南(2009)补液病例液体治疗新进展，3、4、液体治疗的目标，与患者心血管功能状态一致的循环容量维持液不足导致的隐匿性低血压和避免输液过多引起的心脏功能不全和周围组织水肿，对抗手术创伤造成的损害。5，推荐意见1，麻醉手术中液体治疗(A级)，6，推荐意见2，掌握人体体液的正常分布有助于确定手术中液体治疗的正确方案(E级)。7，体液分布，8，成人体液组成(成人男性70公斤的情况)，9，年龄不同的人体体液组成，10，年龄越小，体液所占体重的比例越大。主要是癫痫液量的比例高，血浆和细胞内液量的比例与成人

2、相似。小儿体液成分与成人相似。仅新生儿出生后几天内血钾氯乳酸高，血钠钙碳酸氢盐低。11，血容量，肥胖？生理性贫血2 3个月(早产儿前)红细胞数量减少到3.010/12/L血红蛋白量，减少到100g/L，轻度贫血，12，血，60%血浆40%血细胞85%静脉系统15%动脉系统，细胞，16，通过Starling-Lardis公式，液体在全身的分布可以表示：JV=KhA (PMV-PT)-(CPMV-CPT) JV通过单位时间，通过毛细血管壁的净液体量KH，水的水力传导率A可以表示毛细血管PMV表示毛细血管静水压。PT是组织的静水压。对于血浆蛋白反应系数，0表示血浆蛋白分子可以自由通过细胞膜，1表示血

3、浆蛋白分子不能通过细胞膜。大部分器官中，血浆蛋白值在微血管中超过0.9，保持稳定，但在低氧血症、炎症、组织损伤等病理生理状态下显着降低。COPMV表示毛细血管内胶体渗透压。COPT是组织的胶体渗透压。17，儿童液体调节能力，新生儿心血管赔偿能力下降，两室厚度相近，液体超载容易发生全心全意衰竭。体液流失过多容易发生低血压，低血压，严重的人可以减少肺血流，引起低氧血症及酸中毒，开放动脉管，恢复胎儿循环。新生儿的肾脏发育还没有完成。肾小球滤过率只有成人的1530，肾小管不够发达，肾脏保持水和电解质正常的能力比成人差。幼儿期机体各器官的功能逐渐接近成人水平，对液体的管理与成人相似。18，幼儿减少禁食时

4、间，减少禁食时间，术前2小时喝汽水，使儿童更舒服，机体不缺水，这对婴幼儿更重要。19，2468禁食原则，1999年ASA推荐术前25毫升/公斤软饮料为适量。20、监测方法、直接监测血容量的方法还需综合监测、评价、判定，21、手术中尿量保持在1.0 mL/(kgh)以上，但麻醉手术中抗利尿激素分泌会增加，影响机体排尿，因此尿量不能及时反映，如果组织血流注入良好，SpO2波形显示随着呼吸变化患者血液容量不足SpO2波形不随呼吸而变化。完全渡边杏，除了患者血液容量不足。，22，推荐意见3，麻醉手术中患者定期监测心率和血压，并观察尿液量和SpO2波形与呼吸的相关变化(C级)，23，儿童术前脱水评估，婴

5、幼儿通过观察粘膜、眼球张力、前头充盈度，可以大致评估失水程度。儿童减肥是判断脱水的好迹象。脱水的性质包括低渗透(血浆渗透浓度310mOsm/L，血钠150 mmol/L)，24，25，肠血流动力学监测指标，(1)中心静脉压(CVP)重症患者和复杂手术应持续监测CVP 0，血压升高，中心静脉压血压不变，中心静脉压上升35 cmH2O，提示心功能不全。28，(2)动脉血压和呼吸运动相关压力变化13%，或收缩压力5mmHg，出现血液容量不足的高提示。(3)肺动脉楔形(PAWP)是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP上升是左心功能不平衡的表现之一。(4)FloTrac:目前临床上监测血液容量的有

6、效方法，随着正压通气，脉搏变化的幅度可以作为预测循环系统注射治疗反应的有效指标。29，推荐意见4，大手术患者应定期监测CVP，重视动态变化。重症及复杂手术患者还应使用创造性监测技术，重视血流动力学的变化(C级)，30，推荐意见5，重视手术中动脉血气的日常监测，并应定期测量电解质，酸碱平衡，血糖变化，血液乳酸水平(B级)，31，推荐意见6，大手术因术前禁食而引起的液体损失或Hb。麻醉引起的血管扩张；麻醉手术中液体的再分配；术中出血流量。推荐意见7:重视麻醉手术中患者的液体需求量(D级)。手术中液体治疗方案，33，生理需求量，34，生理需求量，35，正常条件下，代谢1kcal每列需要1毫升水，因此

7、醒着的孩子的热卡和水消耗相同。10公斤以下婴儿对热卡的生理需要量为100 cal/(kg.day)，牙齿中50用于维持基础代谢，50用于生长发育。36，新生儿在最初几天内失去液体、满月新生儿(胎龄36周)出生后的最初几天正常体重占1015的水分，液体的维持需求减少。37，新生儿液体，满月新生儿出生后48h时10葡萄糖23毫升/(kg.h)或4080毫升/(KG . h)。d)要给。2公斤早产儿液体治疗建议至少4毫升/(kg.h .)或100毫升/(kg.d .)，每天要监测体重和电解质，及时决定治疗方案。38，小儿输液注意事项，小儿输液的安全范围缩小，婴幼儿更加明显。在计算补充液的总量时，要包

8、括稀释剂(包括抗生素)在内的液量。婴幼儿术中，建议使用微泵控制补充液，或选择带计量仪的输液器。手术中出现尿量减少、心动过速、低血压、末端灌注不良等血液容量不足症状时，要积极进行补充容量治疗。接受短选择手术的儿童一般情况良好，不需要注射。如果儿童手术时间超过1小时，或者术前禁食时间长，就要给静脉输液。39，儿童术前Hb要求，选择性手术儿童要求血红蛋白100g/L(新生儿140g/L)，牙齿标准以下，麻醉危险增加。注入4ml/kg的浓缩红细胞可以增加10g/L血红蛋白。手术中出血量预计达到血液容量10以上，应调查术前血型，充分准备血液。低血糖容量和/或手术中可能需要大量输血的人应事先放置中心静脉导

9、管。40，儿童发烧(体温每上升1，热量卡消费增加1012)，出汗，呼吸急促，代谢亢奋(如烫伤)，温暖的箱子，照明治疗中的儿童等情况下液体维持需求增加。一般体温上升1，热卡消费增加1012，皮肤中低渗透体液下降到约35ml/kg。，41，推荐意见8，麻醉手术中生理需要量和累积不足量应根据上述方法补充，主要是晶体溶液(C级)，42，推荐意见9，手术中液体再分配量应由晶体溶液补充(E级)，43，推荐意见10，麻醉引起的结果应及时评估和处理。准确的出血量评价可以采用计量法，有节制的器官及组织会影响出血量估算。46，建议意见11，Hb70g/L(Hct0.21)应立即输血，重症患者为Hb100g/L (

10、Hct 0.30)(C级)，47，浓度RBC，手术患者为HB10G纤维蛋白原缺乏症患者也可以使用FFP。49，冷沉淀，冷沉淀主要含有因子，因子，vWF，纤维蛋白源。FFP 1单位可以分离1单位的冷沉淀，不需要ABO配型，溶解后立即使用。使用每710公斤体重1单位的冷沉淀，在没有大量出血的患者中，纤维蛋白原水平增加50mg/dl。1个单位的冷沉淀中含有约250mg纤维蛋白原，使用20个单位的冷沉淀可以严重缺乏纤维蛋白原，使患者恢复到需要的水平。50，浓缩血小板，血小板显着减少(50109/L)，血小板功能异常大出血(5,000ml)补充FFP后，三亚明显浓缩血小板，血小板7.510109/L牙齿

11、通常每10公斤体重可注射1单位血小板。51，推荐意见12，由于多种茄子原因，凝血因子减少，明显的手术伤口渗透，应输入FFP，冷沉淀或相应的凝血因子(D级)，52，推荐13，手术中血小板浓度低于50109/L，明显的伤口渗透，应输入血小板(C级)，54，55，葡萄糖，输入后只有1 /14可以限制在血管内，手术中血糖增加，糖利用限制，高血糖对缺血性神经系统不利影响的葡萄糖溶液使用。大部分孩子在手术中给予无糖溶液，注意血糖监测。低体重儿、新生儿或长时间手术的儿童应使用糖(12.5葡萄糖)维持液，并监测血糖。早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿、肠外营养均可在手术中使用2.55葡萄糖溶液，并应监测血

12、糖水平，避免注射1次修复图葡萄糖。手术前已注射糖液的早产儿和新生儿术中应继续注射糖液。56，电解质溶液，电解质溶液通过静脉输入，大部分分布在细胞外液中，可能留在1/5万血管中。与乳酸林格氏液血浆相似的电解质pH 6.5 273mOsm/L乳酸盐不能完全电离255mOsm/L重型颅脑损伤、脑水肿、严重的肝功能损伤。乙酸林格氏液pH 7.4 294mOsm/L故障氯化钠溶液NA2501200MMMOL小容量恢复7.5% 4ml/kg适用。57，胶体溶液主要适用于有效血液容量严重不足，麻醉期间需要增加血液容量的患者。明胶是牛胶原水解，血浆半衰期23小时4南瓜明胶尿明胶凝胶对凝血功能和肾功能的影响较小

13、的过敏反应，58，葡聚糖40葡聚糖70葡聚糖70扩张明显的葡聚糖40血液粘度血流速度提高微循环防止血栓20毫升/(kgd)，59，羟乙基淀粉(HES200)C2/C6比率决定代谢速度。平均相对分子质量越大，替代等级越高，C2/C6比率越高，血管内停留时间越长，扩张强度越高。但是相应地，体内积累越容易，对凝血系统和肾功能的影响也越大。乙醇淀粉60KD通过肾脏排出万摩尔，每天最大剂量为50mL/kg，60，晶体和胶体。the arguments center around the increase in edema Associated with crystal loid therapy And the known adverse effects100:1093106)，61，晶体和胶体，Evidence suggests that colloid resuscitation may result in less edema and better qual