诊断学腹部检查.ppt

1、诊断学课件腹部检查,第一节腹部的体表标志及分区,腹部的范围 上起膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。 腹腔脏器很多，与消化、泌尿、内分泌、血液、心血管各个系统均有关联。,腹部体表标志,肋弓肋弓下缘腹上角剑突脐髂前上棘腹直肌外缘腹中线（腹白线）腹股沟韧带脊肋角,腹部九区法,以两条水平线（肋弓下缘连线、髂前上棘连线）和两条水平线（左、右髂前上棘至腹中线连线的中点）将腹部分九区：左右上腹部（季肋部），左右侧腹部（腰部），左右下腹部（髂部），上腹部，中腹部，下腹部。,腹部四区法,通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分为四区：右上腹，左上腹，右下腹，左下腹。,第二节视诊（inspe

2、ction）,体检环境要求,室内温暖，光线充足柔和，从头方或脚方射来的光线有利腹部视诊。医生立于患者右侧。病人仰卧位，手放两侧，腿平伸（视诊）或屈起（触诊）。根据检查需要可取坐位、立位、肘膝位。,正常腹部外形,平卧时腹部两侧大致对称，平整。正常范围的腹部描写：腹部平坦，腹部饱满，腹部低平。,腹部膨隆（abdominal bulge）,平卧时前腹壁高于肋缘至耻骨联合平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆。,全腹膨隆见于：,腹腔积液（蛙腹frog belly），尖腹（apical belly），腹内积气（胃肠积气、气腹），腹内巨大包块（妊娠、肿瘤）。腹围测量。,局部膨隆见于：,脏器肿大，腹内肿瘤，炎性包块

3、，胃或肠曲胀气，疝，腹壁肿物（腹壁、腹内肿物鉴别法）。注意膨隆的部位、外形、活动、博动。,腹部凹陷,平卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合平面，称腹部凹陷（abdominal retraction）。,全腹凹陷见于：,恶病质cachexia（舟状腹 scaphoid abdomen），膈麻痹和上呼吸道梗阻（吸气时出现），大的膈疝。,局部凹陷见于：,腹部瘢痕，白线疝（腹直肌分裂），切口疝（立位时膨出）。,呼吸运动,正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。男性及小儿以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。,腹式呼吸减弱：,腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔巨大肿块、妊娠；急性腹膜炎和膈

4、麻痹则消失。 腹式呼吸增强： 胸腔疾病（积液）、癔病。,腹壁静脉,腹壁静脉显露：皮肤较薄；腹压增加（腹水、巨大肿块、妊娠）。 腹壁静脉血流方向：以脐分界，向上向下。 腹壁静脉曲张（varicosis）： 门脉高压症时以脐为中心流向四方；下腔静脉阻塞时至下而上；上腔静脉阻塞时至上而下。,胃肠型（gastral/intestinal pattern）及蠕动波（peristalsis）,正常蠕动波可见于腹壁菲薄或松驰者（老年人、极度消瘦、经产妇） 。,胃型或肠型：,见于消化管梗阻。胃型见于幽门梗阻；小肠梗阻出现在脐部；腹部周边的宽大肠型提示结肠梗阻。发生肠麻痹则蠕动波消失，转为腹膨隆。,腹壁其他情况

5、,皮疹：药疹、玫瑰疹、带状疱疹、荨麻疹等。 色素：妊娠的褐色素、多发性纤维备的腰部腹部斑片状色素、GreyTurner征或Cullen征。 腹纹：妊娠纹、白纹、紫纹（皮质醇增多症）。,腹壁其他情况瘢痕：提示手术史、外伤、皮肤感染。疝： 脐疝、白线疝、切口疝、股疝、 腹 股沟斜疝/直疝。脐部：脐凹炎症、脐尿管未闭、脐部肿瘤、 脐结核。,腹壁其他情况腹部体毛：腹部体毛增多，腹部体毛减少，男性阴毛呈三角形，女性阴毛呈倒三角。上腹部搏动：右心室肥大剑下搏动、腹主动脉瘤、肝血管瘤、腹主动脉相邻肿块。,第三节 触诊（palpation）,触诊手法,浅部触诊法：检查线在病变及感觉腹肌紧张度、压痛、搏动、大的

6、腹块。 深部触诊法：检查腹腔病变和脏器情况。深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法。,腹壁紧张度,腹部柔软：有一定张力，但触之柔软，较易压陷，见于正常人。怕痒引起的腹壁紧张称肌卫增强。 腹壁紧张度增加：腹部饱满、肌卫或肌紧张、板状腹（board-like rigidity）、柔韧感或揉面感。局部腹壁紧张。,腹壁紧张度减低：,触诊腹壁松软无力，失去弹性。见于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、经产妇、老年体弱、脱水、脊髓损伤致腹肌瘫痪、重症肌无力。,压痛（tenderness）及反跳痛（rebound tenderness）,腹腔内的病变如脏器的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转、腹膜受刺激（炎

7、症、出血）等均引起压痛。 反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象。,脏器及包块触诊,脏器及包块触诊应详细体察并描述下列内容：大小、质地（质软、质韧、质硬）、表面状态和边缘、压痛、搏动、移动度、位置。,肝脏触诊,触诊的基本方法：右手中间三指并拢，掌指关节伸直，平放在右上腹部，从脐水平向上触诊肝脏。手随呼吸运动起浮，以手指外侧指腹感觉肝脏。手法可采用单手触诊法、双手触诊法、钩指触诊法。,肝脏触诊常见征象,正常肝脏：肋缘下1 cm、剑突下5 cm以内可及，质软，平滑，边锐，无触痛。 肝炎：肋下可及，质韧，边钝，轻压痛。 肝硬化：早期肝肿大，质硬，边纯，结节感，触痛。 肝癌：肿大，质硬，边钝，局部隆起，压

8、痛，可有搏动。 肝淤血：肿大，质韧，边钝，平整，有压痛，可搏动（三尖办关闭不全），肝-颈静脉回流征阳性（右心衰）。,脾触诊,正常情况：脾脏不能触及。应用双手触诊法。 脾肿大：能触到脾提示脾肿大，但应注意有无脾向下移位（内脏下垂、左侧胸腔积液或积气）。 左肋缘下其他包块：增大的左肾、肿大的肝左叶、胰尾囊肿、结肠脾曲肿物、胃底肿物。,脾大小测量法,方法一：轻度，肋缘下2cm；中度，超过2cm至脐水平间；高度肿大（巨脾），超过脐水平线或前正中线。 方法二：记录第1测量（甲乙线），第2测量（甲丙线），第3测量（丁戊线）。,脾大的病因,感染性疾病：伤寒、粟粒结核、疟疾、亚急性感染性心内膜炎、败血症。 肝

9、脏病变：急慢性肝炎、肝硬化。 血液病：白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、恶组。 结缔组织病：系统性红斑狼疮、骨髓纤维化症等。,胆囊触诊,正常胆囊：正常时胆囊隐于肝之下，不能触及。 胆囊肿大呈囊性感，有明显压痛，发热，见于急性胆囊炎（Murphy征）。 胆囊肿大呈囊性感，无痛性黄疸，见于壶腹周围癌（Courvoisier征）。 胆囊肿大是实性感，无压痛，见于胆囊结石或胆囊癌。,肾触诊,肾触诊采用双手触诊法，正常人肾一般不易触及。 肾肿大：肾盂积水或积脓、肾肿痛、多囊肾。 肾及尿路压痛点：季肋点（前肾点）、上（中）输尿管点、肋脊点、肋腰点。,膀胱触诊,正常膀胱空虚时不能触到，充盈时有耻骨上缘可及。

10、病理性膀胱胀大：尿道梗阻（前列腺肥大或癌）、脊髓病（如截瘫）、昏迷患者、麻醉后（腰麻）、手术后局部疼痛。,胰触诊,胰为腹膜后位器官，位置横于1-2腰椎水平，不可触到。 急性胰腺炎：上腹疾病呈束带感，向腰背放射，上腹压痛，肌紧张，反跳痛。 胰腺囊肿：上腹囊性包块，固定，无压痛。 胰腺癌：上腹结节状质硬包块，消瘦，典型症状是上腹疼痛向腰背放射，夜间明显，弯腰坐位腹痛减轻。,腹部包块,正常腹部可触及的包块：腹直肌肌腹及腱划、腰椎椎体及骶骨岬、乙状结肠粪块、横结肠、盲肠、右肾下 、腹主动脉、妊娠子宫。 异常包块：肿大或异位的脏器、炎性包块、囊肿、肿大淋巴结、肿瘤、胃内结石、腹主动脉瘤。,腹部积液检查法

11、,腹水：腹膜腔内正常时含有少量液体，主要起润滑作用，当分泌增多或吸收减少时，腹膜腔液体增多，形成腹水。腹水的检查方法有：液波震颤（fluidthrill）或称波动感（fluctuation），移动性浊音（shifting dullness）。 胃潴留（幽门梗阻）：胃内液体及气体存留过多，可出现振水音（succussion splash）。,第四节 叩诊,腹部叩诊音 腹部叩诊的主要意义在于叩知实质性脏器如肝脾的大小和叩痛情况，胃与膀胱的扩张程度，以及鉴别腹胀的原因由于腹水或胀气。叩诊可验证和补充视诊和触诊的结果。 正常腹部叩诊音除肝脾的位置外呈鼓音。,肝及胆囊叩诊,正常肝界（相对浊音界） 右锁骨

12、中线，上界5肋间，下界右肋 （9-11cm） 右腋中线，上界7肋间，下界10肋间 右肩胛线，上界10肋间 肥胖者可上移一肋间，瘦长者可下移一肋间。,肝及胆囊叩诊,肝浊音区扩大：提示肝肿大（肝癌、肝炎、肝淤血等）。 肝浊音区缩小：肝坏死、肝硬化、气腹、胃肠胀气。 肝浊音区消失代之以鼓音：气腹（急性胃肠穿孔、腹部手术、人工气腹）、间位结肠、全内脏扭转。 肝浊音界上移：右肺纤维化、右下肺不张、鼓肠。 肝浊音界下移：肺气肿、右侧张力性气胸。 肝区叩击痛：肝炎、肝脓肿、胆囊炎。,脾叩诊,正常脾浊音区在左腋中线9-11肋间，长度4-7cm，前方不超过腋前线。脾浊音区扩大提示脾大；脾浊音区缩小见于左侧气胸、

13、胃扩张、鼓肠等。,胃泡鼓音区（Traube区）,Traube区由胃底穹窿含气形成，呈半圆形，其上界为膈及肺下界，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘，因此，肝左叶增大、脾大、左侧胸腔积液、心包积液使该区缩小。胃含气多则该区扩大。,膀胱叩诊,膀胱充盈时在耻骨上方可叩击圆形浊音区，同时触诊可及圆形囊状物，按压时憋胀有尿感，排尿后消失。妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢囊肿在耻骨上方叩诊也呈浊音，但排尿后不消失。,移动性浊音（shifting dullness）,叩诊方法：仰卧定出鼓音、浊音交界处后，侧卧再叩诊，如浊音区变动即为阳性，提示腹水存在。小量腹水时取肘膝位叩诊。 巨大卵巢囊肿与腹水鉴别：卵巢囊肿浊音区

14、在中腹部，浊音不呈移动性、尺压试验阳性。 肠管内大量液体潴留可出现移动性浊音，伴肠梗阻征象。,第五节 听 诊,肠鸣音（borhorygmus）,肠鸣音由肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动产生。 正常肠鸣音：4 - 5次/分，声响及音调正常。 肠鸣音活跃：多于10次/分，音调较响亮，见于肠炎、服泻药后、胃肠大出血。 肠鸣音亢进：次数多且响亮、高亢、金属音，可伴气过水音，见于机械性肠梗阻。 肠鸣音减弱：少于正常，见于老年性便秘、低血钾、肠梗阻后期。 肠鸣音消失：麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎。,血管杂音,正常腹部无血管杂音。 血管杂音可见于：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄（中腹部）、肾动脉狭窄（左右上腹部）、髂动脉狭窄（左右下腹部）、肝肿块压迫肝动脉或腹主动脉。 腹壁静脉曲张时可闻嗡鸣声。,其他听诊方法,摩擦音：在脾梗塞、脾周围炎、胆囊炎、肝周围炎累及局部腹膜等情况下，于深吸气时