腹壁缺损修复与重建中国专家共识2019版解读.ppt

1、腹壁缺损修复与重建中国专家共识（2019版）- 解读,漳州正兴医院普外二科 刘 飞,专家组成员,中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组 中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会腹壁修复与重建外科学组 审定委员会成员：田文，唐健雄，马颂章，陈双，陈杰，克力木，李健文，李基业，章一新，张连阳 编写委员会成员（按姓氏汉语拼音排序）：安伟德，蔡小勇，陈革，陈吉彩，陈思梦，储成兵，戴勇，顾岩，樊友本，费 阳，冯少清，龚昆梅，黄迪宇，胡世雄，嵇振岭，江志鹏，乐飞，李俊生，李航宇，李绍杰，雷文章，刘昶，刘晓南，刘子文，陆朝阳，路夷平，闵凯，沈倩云，秦有，施小宇，石玉龙，宋致成，唐黎明，王明刚，王平，王萌龙，

2、王永，翁山耕，吴立胜、熊茂明，阎立昆，杨福全，杨子昂，杨建军，姚琪远，姚胜，张光永，张凯，赵渝，赵允昭，周保军，周建平，周太成，武彪 执笔者：顾岩，田文，王平，李航宇,Contents,3,Company Logo,病因学,手术后切口疝（65%以上） 腹壁肿瘤切除 腹壁或腹腔创伤 感染,病理生理学改变,腹壁功能不全（loss of domain，LOD） 脊柱后凸； 腹腔压力降低； 呼吸功能减弱； 胃肠道下垂； 静脉回流障碍； 腰椎进行性劳损、慢性背痛及行动不便 腹壁疝、肠梗阻等,分 型,根据腹壁缺损程度分为： （1）型：仅涉及皮肤及部分皮下组织缺失。 （2）型：以腹壁肌筋膜组织缺失为主，但原

3、腹壁皮肤完整性依然存在。 （3）型：全层腹壁缺失。,分 区,（1）M 区 （正中区，midline area）：前腹壁中央区域的腹壁缺损，上界为剑突，下界为耻骨联合，外侧界为二侧腹直肌外缘。 （2）U 区 （外上象限区，upper quadrant area） （3）L 区 （外下象限区，lower quadrant area）,诊断举例： 以“缺损程度+部位”表示 M1型缺损 腹壁上1/3中线部位的缺损； 以肌筋膜层组织的缺失为主，皮肤完整性存在； L+M3型缺损 腹壁下1/3 中线部位及外下象限范围； 全层腹壁缺损，皮肤完整性丧失。,了解腹壁缺损发生的原因及治疗经过 病人心、肺等重要器官功

4、能及对手术的耐受程度 准确评估腹壁缺损的状况 复杂腹壁缺损，建议由具有疝与腹壁专科的医院或团队进行处理 术前邀请腹部外科、整复外科、影像科、麻醉科、SICU 等多学科综合治疗协作组联合诊治,体格检查： 是否存在损伤、污染、感染、肿瘤残余等情况及其严重程度； 对手术部位事件（surgical site occurrences，SSO）发生风险评估的基础上进行腹壁缺损分级 影像学检查： 超声、CT、MRI； 必要时行消化道内镜、消化道造影、PET-CT与血管造影； 须行肌皮瓣转移的病人，行供区血管的超声多普勒检查与定位； 三维可视化与3D打印技术重新还原-三维图像,基本原则：,覆盖与保护腹腔内器官

5、 为腹壁提供足够的力学强度支持 恢复腹壁的解剖、功能与外观,1、直接缝合术,采用缝合方式将腹壁缺损两侧组织原位对拢缝合 仅适合于小型、缝合组织缘血供良好的腹壁缺损的修复,2、植入材料修补术,目前腹壁缺损治疗的最主要手段 适用范围为腹壁各区域的型与型缺损 使腹壁缺损复发率下降50% 关闭腹壁缺损基础上进行补片加强修复 无法实现腹壁缺损关闭的情况下考虑补片桥接修复,植入材料的选择,合成补片： 不可吸收补片：PP、eTPFE 可吸收补片: 聚羟基乙酸、聚乳酸羟基乙酸 复合补片 防粘连复合补片 生物补片: 同/异种、同/异体 脱细胞的细胞外基质补片（AEM） 较适合伴污染的腹壁缺损修复及须进行放疗等干

6、预的腹壁肿瘤切除后腹壁缺损的修复； 单用生物补片修复重建的复发率较高，需联合其他技术,植入材料的放置,肌筋膜前（Onlay） 缺损间（Inlay）修补 肌后 （Sublay）修补 腹膜前（preperitoneal）修补 腹腔内（IPOM）修补,技术要求,尽可能平整 与缺损周边正常肌筋膜组织至少 3-5 cm的重叠 可靠的固定 避开心包、膈肌、肋间神经以及肌耻骨孔区的疼痛三角、危险三角等区域,3、组织结构分离技术（CST）,肌筋膜层的连续性是保障腹壁功能的重要前提 解剖支持：腹壁的各层肌性与腱膜组织间能够相互分离并保持原有血供与神经支配 适合与型 M区腹壁缺损的修复重建,技术要点：举例 腹直肌

7、鞘外侧腹外斜肌腱膜的松解,单侧CST在M1区、M2区与M3区分别可实现4-5 cm、8-10 cm以及3 cm的向内推进 理论上双侧CST 在脐水平可关闭最高达20 cm的腹壁缺损,手术入路,前入路CST： 传统开放CST：腹直肌鞘外侧腹外斜肌腱膜的松解 内镜组织结构分离技术（ECST） 后入路CST： 腹横肌松解技术（TAR） 内镜（eTAR） 机器人TAR（rTAR） CST+补片加强修复,4、自体组织移植技术,游离皮片移植 带蒂或游离肌皮瓣/皮瓣移植 组织瓣的选择应遵循简单、实用、将牺牲正常组织减少至最低限度为原则 自体组织移植与植入材料技术联合使用，降低缺损的复发率,常用组织瓣,带蒂组

8、织瓣只能用于特定部位的腹壁缺损修复重建 游离组织瓣则可用于腹壁各个部位缺损的修复重建 技术要求高，操作复杂，手术时间长,常用组织瓣,带蒂阔筋膜张肌（TFL）肌皮瓣 最常使用的肌皮瓣 可提供面积达15 cm40 cm的组织 能够带蒂转移覆盖腹股沟和几乎全部下腹壁的缺损 大网膜瓣 特殊的自体组织瓣 抗张力强度低 须联合其他组织移植或植入材料,5、腹壁扩张技术,组织扩张器（TEs）技术： 通过组织扩张器扩张腹壁皮肤与肌筋膜组织； 多用于宽度15 cm的腹壁缺损； 提供具有生机与活力的自体组织 化学组织结构分离技术： 在腹部二侧扁平肌内注射肉毒杆菌毒素A（BTA）可产生暂时性、可逆性的肌肉驰缓 延长腹

9、壁周径和增加腹腔容积的目的,6、暂时性腹腔关闭技术（TAC）,腹壁缺损无法一期关闭或存在大量坏死组织与感染等情况下，应先进行暂时性关腹。 可使用各种敷料、合成或生物补片以及采用负压封闭引流技术帮助进行暂时性的腹腔关闭 在粘连的腹腔内器官表面进行植皮或分期进行确定性腹壁缺损的修复重建术,7、腹腔减容技术,切除腹腔内组织器官 以损伤正常器官组织为代价 特殊情况下可辅助用于腹壁缺损重建,术式选择原则,缺损的类型 大小 缺损周围组织情况 病人的全身情况,缺损类型的影响,型腹壁缺损： 广泛的皮下游离直接拉拢缝合； 局部或邻近皮瓣转移推进覆盖或SG闭合创面； 埋植皮肤TEs，进行分期修复 型腹壁缺损： 皮

10、肤完整性存在：应用各种植入材料进行加强修补； 关闭困难的巨大缺损：补片加强的CST或组织瓣技术； 单纯的补片桥接修补：术后复发率、并发症发生率高，尽量避免使用，仅用于无法实施补片加强修复的情况,缺损类型的影响,型腹壁缺损： 带蒂肌皮瓣同时修复肌筋膜层与覆盖皮肤； 带蒂肌皮瓣不能满足修复需求，可选用游离肌皮瓣进行修复重建； 自体组织瓣的抗张力强度有限，通常须联合补片修补方式进行加强；,腹壁缺损范围影响,腹壁缺损的大小决定是否需实施CST 宽度是决定能否关闭的关键 缺损宽度20 cm，须采取自体组织移植或植入材料桥接修补的方式才能完成修复,缺损周围组织情况影响,缺损周围组织的情况决定补片材料的选择

11、； 参考美国腹壁疝工作组（VHWG）推荐： （1）级缺损：由外科医师根据病人情况自行决定。 （2）级缺损：不可吸收合成补片发生SSO风险可能增大，生物补片加强修补具有潜在优势。 （3）级缺损：应慎重选择不可吸收合成补片，生物补片修补具有一定优势。 （4）级缺损：不建议使用不可吸收合成补片，可考虑使用生物补片,病人全身情况影响,保证安全及手术效果的前提下应尽可能选择即刻腹壁缺损的修复重建 病人处于危重状态或可能发生ACS、不能耐受手术、手术条件不具备、创面严重污染或感染、合并肠梗阻无法关腹及需多次探查腹腔等情况下可考虑分期手术，先行TAC，待病人全身情况稳定，具备手术条件后再进行确定性的腹壁修复

12、重建 多数情况下可采取如大网膜或合成/生物材料覆盖肠管上，使腹壁缺损获得暂时性关闭，然后进行VSD，待炎症与感染控制及肠道水肿消退后再进行确定性手术,术前准备,心肺功能异常和糖尿病病人应给予针对性治疗; 纠正营养不良 伴有肠造口或可能进行肠道切除的病人须进行肠道准备; 预防性/治疗性抗生素应用; 预防静脉血栓栓塞症; 有长期吸烟史的病人应鼓励其戒烟; 对过度肥胖的病人术前应适当减轻体重; LOD在内的可能发生ACS的高危病人，术前进行腹内高压的适应训练: 胸廓和膈肌的锻炼;腹带使用适应腹内压的改变;化学CST、术前渐进性人工气腹,术后处理,重视各重要器官功能的保护： 循环和呼吸功能、膀胱压监测

13、 抗感染治疗：感染是导致腹壁缺损修复失败的主要原因之一，伴有感染的腹壁缺损的修复重建失败率明显增高。 预防血供不良 置放引流管 持续腹带包扎至少3-6个月,一般并发症 如外科手术部位感染、腹腔内器官损伤、ACS、术后腹壁疝或膨出。 补片相关并发症 如皮肤糜烂、补片感染、补片膨出、补片侵蚀邻近器官、肠粘连梗阻、肠瘘、腹壁慢性窦道、慢性疼痛。 CST相关并发症 如皮下血清肿、血肿、脂肪液化，切口裂开，切口皮肤坏死。 组织移植相关并发症 如组织瓣血供不良、血管危象，受区或供区感染，供区形态改变、感觉与功能障碍 TEs相关并发症 如TEs破裂、外露，局部感染，TEs表面皮肤坏死。,治疗策略小结 I,I

14、型腹壁缺损,清洁创面,污染或感染创面,清创换药 VAC 分期修复,直接缝合 游离植皮 皮瓣技术 组织扩张器,I型腹壁缺损治疗策略,治疗策略小结 II,II型腹壁缺损,清洁创面,污染或感染创面,清创换药 VAC 分期修复,M18cm M216cm M36cm,M区缺损,CST,带蒂肌筋膜瓣,非M区、M区 超CST修复范围缺损,自体组织修复,植入材料修复,合成材料修复,生物材料修复,治疗策略小结 III,III型腹壁缺损,清洁创面,污染或感染创面,清创换药 VAC 分期修复,M18cm M216cm M36cm,非M区、M区 超CST修复范围缺损,自体组织+植入材料修复,CST生物材料+皮瓣/植皮,CST合成材料+皮瓣/植皮,