神经血管介入诊疗技术.ppt

1、,介入放射学基础,介入放射学基础（第二版）,张 毅 兰州大学第一医院,第三章 神经血管介入诊疗技术,学习目标,掌握：脑血管造影的适应证和操作步骤。 熟悉：颅内动脉瘤、AVM栓塞的适应证。 了解：CCF、颈动脉支架植入术和脑梗塞动脉接触溶栓的适应证。,第三章,神经血管介入诊疗技术,简称神经介入 (Interventional Neuroradiology) 治疗技术分为： 血管内栓塞术 血管内药物灌注术 血管成形术,第三章,第一节 脑血管造影术,优势：同时提供血管形态及血流动力学信息 血管病变诊断金标准,第三章第一节,适应证,明确出血性或缺血性脑血管病病因 头面部富血管性肿瘤术前了解血供状况 观

2、察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型 实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系 头面部及颅内血管性疾病治疗后复查 备注： 在行脑血管造影之前应首先进行无创或微创的检查,第三章第一节,禁忌证,对比剂过敏 金属和造影器材过敏 有严重出血倾向或出血性疾病 有严重心、肝、肾功能不全 全身感染未控制或穿刺部位局部感染 未能控制的高血压 并发脑疝或其他危及生命的情况,第三章第一节,术前准备,第三章第一节,常规准备： 实验室检查、手术同意书、静脉通路、术中监测等 术前及术中药物准备： 镇静剂、抗凝剂、解痉剂、溶栓剂等,猪尾巴导管 超滑亲水导丝 各种造影导管,第三章第一节,常用器材,

3、操作步骤,第三章第一节,连接高压灌注系统,操作步骤,第三章第一节,主动脉弓DSA (前后位或左前斜位),操作步骤,第三章第一节,选择性脑血管造影,头颈部血管造影对比剂常用剂量流速和最大压力,操作步骤,第三章第一节,正常脑血管DSA表现 (右颈内动脉),右侧颈内动脉正位的动脉期、实质期、静脉期,操作步骤,第三章第一节,正常脑血管DSA表现 (左颈总动脉),左侧颈内动脉正位的动脉期、实质期、静脉期,操作步骤,第三章第一节,正常脑血管DSA表现 (颈总动脉侧位),颈总动脉侧位的动脉期、实质期、静脉期,操作步骤,第三章第一节,正常脑血管DSA表现 (椎动脉),操作步骤,第三章第一节,正常脑血管DSA表

4、现 (椎动脉侧位),术后处理,第三章第一节,拔鞘后局部压迫止血1520分钟 无血液渗出后加压包扎、沙袋压迫 穿刺肢体制动24小时 使用血管闭合装置，可减少制动时间至6小时 注意观察局部穿刺点及足背动脉搏动。,常见并发症,第三章第一节,脑血管痉挛: 轻柔操作, 及时使用解痉药物 缺血性脑卒中: 肝素冲管, 谨慎操作, 防止空气进入 皮质盲: 适当补液 穿刺部位并发症,一、 颅内动脉瘤 （intracranial aneurysm）,定义：脑血管壁的瘤样突起,或脑动脉瘤 好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支 造成蛛网膜下腔出血的首要原因,第三章第二节,第二节 出血性脑血管病介入治疗,病因：先天性（最

5、常见）、动脉硬化、感染和创伤等 形态分类：囊状（最常见）、梭形以及夹层动脉瘤 大小分类：微小动脉瘤（直径小于3mm）小动脉瘤（直径3-5mm）中型动脉瘤（直径5-10mm）大动脉瘤（直径11-25mm）巨大动脉瘤（直径大于25mm）,第三章第二节,颅内动脉瘤,治疗原则：阻止血流对薄弱的动脉瘤壁的冲击防止血流溢出血管外 治疗方法：外科治疗（开颅夹闭、直接切除以及血流重建等）介入治疗（单纯栓塞、支架或球囊辅助栓塞以及腔内隔绝等）,第三章第二节,颅内动脉瘤,适应证： 绝大多数的颅内动脉瘤，尤其适合解剖部位复杂，手术难以切除或夹闭失败的动脉瘤 患者全身情况不容许或病人拒绝开颅手术者也可进行介入治疗,第

6、三章第二节,颅内动脉瘤介入治疗,禁忌证： 重要血管从动脉瘤瘤腔发出 动脉严重扭曲硬化，微导管无法到达 濒临死亡者 严重心肾功能不全、凝血功能障碍者,第三章第二节,颅内动脉瘤介入治疗,术前准备： 同一般脑血管造影准备 术前1224小时静脉滴注或口服脑血管选择性钙离子通道拮抗剂 术前适当降颅压和抗脑血管痉挛治疗,确保生命体征平稳,第三章第二节,颅内动脉瘤介入治疗,常用器械： 常规脑血管造影器械 58F导引导管或长鞘、交换导丝（260cm）、超滑导丝（150cm） 与弹簧圈配套使用的微导管及微导丝，相匹配的微弹簧圈解脱器械 栓塞材料：可解脱性微弹簧圈、栓塞胶 辅助球囊及球囊导管系统 血管内支架及支架

7、推送系统,第三章第二节,颅内动脉瘤介入治疗,操作步骤： 全身麻醉，全身肝素化 全脑血管造影明确诊断及特点,第三章第二节,颅内动脉瘤介入治疗,操作步骤： 三维血管成像确定动脉瘤与载瘤动脉以及周围血管的关系，并选择最佳工作角度 导引导管置于颈内动脉或椎动脉C1-2椎体水平 经导引导管造影，确定最佳位置（工作位） 微导管置位 填塞弹簧圈 解脱弹簧圈,第三章第二节,颅内动脉瘤介入治疗,操作步骤：,第三章第二节,颅内动脉瘤介入治疗,操作中注意事项： 合适的微导管及微导丝塑形 路径图（Roadmap）引导 术中破裂不轻易退出微导管，持续填塞,第三章第二节,颅内动脉瘤介入治疗,术后处理： 保留导管鞘4小时后

8、拔除 全麻苏醒后行常规神经系统功能检查 严密观察生命体征 预防感染、降颅压、抗凝、扩容、扩血管治疗 载瘤动脉闭塞者应给予适当升高血压治疗和皮质类固醇药物 蛛网膜下腔出血较多者可行侧脑室穿刺引流或腰大池引流置换脑脊液。,第三章第二节,颅内动脉瘤介入治疗,并发症的预防及处理： 术中动脉瘤破裂：中和肝素，继续填塞，外科手术备选 脑血管痉挛： 术后抗血管痉挛药，必要时3H治疗，术中立即中止操作或改日手术 异位栓塞：预防，异物取出术 血栓形成：溶栓治疗等 弹簧圈末端逸出 动脉瘤复发,第三章第二节,颅内动脉瘤介入治疗,二、 脑动静脉畸形 （AVM）,定义：动静脉之间直接交通而形成的一种先天性疾病 包括:

9、增粗的供血动脉 畸形血管团 迂曲扩张的引流静脉 90%发生在幕上,第三章第二节,第二节 出血性脑血管病介入治疗,脑动静脉畸形 （AVM）,血流动力学影响 低动脉流入压高静脉流出压血液分布异常“盗流现象”正常脑灌注不足正常脑血管自动调节功能受损,第三章第二节,脑动静脉畸形 （AVM）,临床表现 出血、癫痫、进行性神经缺损、顽固性头疼、颅内出血、脑积水等 治疗方法 外科手术、血管内栓塞治疗、立体定向放射治疗及多种方法结合的综合治疗,第三章第二节,脑动静脉畸形介入治疗,第三章第二节,适应证 单支终末型供血的Spetzler I级 大型(30 cm)非功能区AVM 大型(30 cm)功能区AVM 小型

10、(30 cm)AVM AVM 的供血动脉伴有动脉瘤 引流静脉细小屈曲，引流不畅，有出血可能者 高血流量的AVM伴静脉瘘，且瘘口较多或较大者 开颅手术难以到达的部位,脑动静脉畸形介入治疗,禁忌证 过路型供血的CAVM，特别是超选择性Wada实验阳性者 微小型CAVM或供血动脉条件不佳、微导管难以进入病灶进行血管内栓塞者 严重动脉硬化或动脉扭曲，指引导管无法进入颈内动脉或椎动脉者 全身情况不佳，不能耐受血管内栓塞者 拒绝血管内栓塞治疗者,第三章第二节,脑动静脉畸形介入治疗,术前准备 同一般脑血管造影准备 术前1224小时静脉滴注或口服脑血管选择性钙离子通道拮抗剂 术前812小时静脉应用皮质类固醇药

11、物 急性破裂出血者,术前适当降颅压,第三章第二节,脑动静脉畸形介入治疗,常用器材 常规脑血管造影器械 导引导管、交换导丝、泥鳅导丝 微导管系统：AVM栓塞专用微导管及Onyx胶专用微导管 微导丝：与上述微导管匹配的微导丝，0.0070.009in微导丝可配1.5F1.8F微导管 栓塞材料：氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）、Onyx-34及Onyx-18、微弹簧圈，超液态碘化油,第三章第二节,脑动静脉畸形介入治疗,操作步骤 常规脑血管造影(观察要点)畸形血管团的部位、大小供血动脉、引流静脉的数量及特点血流的流速及流量有无伴有动脉瘤、静脉瘤和动静脉瘘 3D DSA选择工作角度(显示动脉返流及静脉引流)

12、,第三章第二节,脑动静脉畸形介入治疗,操作步骤 常规脑血管造影 (DSA表现),第三章第二节,脑动静脉畸形介入治疗,操作步骤 常规脑血管造影(Spetzler-Martin AVM 级别评估),第三章第二节,评分范围15分，总分数即为级别，即治疗的难易程度及风险随级别上升,脑动静脉畸形介入治疗,操作步骤 引入指引导管或长鞘 在路图引导下将微导管置于靶血管 根据栓塞胶的特点进行注胶前的准备 栓塞材料的注入或释放 适时拔除微导管,第三章第二节,脑动静脉畸形介入治疗,操作步骤 复查造影,第三章第二节,脑动静脉畸形介入治疗,注意事项 尽量选择口径细小的漂浮导管 当注入低浓度的NBCA时，不急于拔管 当

13、畸形团较大时，应术中降低血压 栓塞剂漏入肺部可给予患者吸氧及静脉应用地塞米松处理。过多的NBCA漏入肺部时会造成较严重的后果，应尽量避免。,第三章第二节,脑动静脉畸形介入治疗,术后处理 卧床,肢体制动 鱼精蛋白中和体内剩余的肝素 全麻苏醒后常规行神经系统检查 术后24小时保持平均动脉血压低于基础压的10%15%/24小时 严密观察病人生命体征 预防感染：静脉或肌注抗生素3天。,第三章第二节,脑动静脉畸形介入治疗,术后处理 常规应用地塞米松10mg,每8小时一次，每24小时后递减一次 降颅压：甘露醇250ml静脉滴注每日12次。 应用血管扩张剂，防止血管痉挛发生，改善被误栓的正常脑血管供应区的血

14、供。罂粟碱30mg静脉滴注，23日减量停止。或尼莫地平静脉持续滴注。,第三章第二节,脑动静脉畸形介入治疗,并发症 误栓 脑血管痉挛 脑出血 过度灌注综合征 粘管和断管 缺血性卒中 癫痫,第三章第二节,三、 颈动脉海绵窦瘘（CCF）,定义：颈总动脉的任何分支,包括颈内动脉、颈外动脉及其分出的细小血管，与海绵窦的直接或间接交通,第三章第二节,第二节 出血性脑血管病介入治疗,颈动脉海绵窦瘘（CCF）,病因: 外伤性（最常见）车祸、坠落、撞击等间接外伤直接损伤：枪击、刺伤等 自发性动脉粥样硬化、夹层、动脉瘤等 先天性动脉壁发育异常或畸形（常见于DAVF）,第三章第二节,颈动脉海绵窦瘘（CCF）,临床表

15、现: 搏动性眼球突出 颅内血管杂音 眼球表面血管怒张和红眼 复视及眼外肌麻痹 眼底改变 巩膜静脉窦充血和眼压增高 视力下降 头痛等,第三章第二节,颈动脉海绵窦瘘（CCF）,诊断: 头颅CT、MR可以提示诊断 CTA或MRA可以确诊 DSA为诊断金标准 介入治疗为其首选治疗方法,第三章第二节,颈动脉海绵窦瘘介入治疗,适应证: 所有的CCF都可首先考虑血管内栓塞介入治疗。 直接型CCF。 颅内血管杂音严重影响睡眠。 经保守治疗无效或症状加重的患者。 下列情况应作急症介入治疗： 大量鼻出血、严重的脑缺血、蝶窦内假性动脉瘤、血管造影显示脑皮质静脉引流者,第三章第二节,颈动脉海绵窦瘘介入治疗,禁忌证:

16、出、凝血功能障碍。 严重的心、肝、肾功能不全者。 蛛网膜下腔出血的急性期可先适当观察，待病情稳定后再行血管内栓塞治疗。,第三章第二节,颈动脉海绵窦瘘介入治疗,术前准备: 术前1224小时静脉滴注液体使进行水化，以减轻大剂量的对比剂对肾脏毒性。 术前禁饮食、水68小时。 择期手术的病人，应行Matas实验（压迫患侧颈动脉一次半小时，每日34次）。 手术前812小时静脉应用皮质类固醇药物，以预防对比剂可能发生的过敏反应及术后脑水肿,第三章第二节,颈动脉海绵窦瘘介入治疗,常用器材: 常规血管造影用品 动脉加压输液装置及袋装生理盐水 8F导引导管 长交换导丝 可脱性球囊及输送系统 微导管系统 球囊镊

17、微弹簧圈 覆膜内支架,第三章第二节,颈动脉海绵窦瘘介入治疗,操作步骤: 常规行双侧颈内、颈外动脉及椎动脉造影，并应行压颈试验，以全面了解： 瘘口部位大小、位置 是单瘘口还是多瘘口 动脉供血情况 颅底动脉环侧支循环情况 瘘口以远的颈内动脉分支显影情况，即是“全盗流”还是“不全盗流” 静脉引流情况,第三章第二节,颈动脉海绵窦瘘介入治疗,操作步骤: Barrow分型,第三章第二节,Neurosurg Focus 32 (5):E9, 2012,颈动脉海绵窦瘘介入治疗,操作步骤: 经动脉入路-海绵窦瘘口闭塞术,第三章第二节,颈动脉海绵窦瘘介入治疗,操作步骤: 经动脉入路-海绵窦瘘口闭塞术,第三章第二节

18、,颈动脉海绵窦瘘介入治疗,操作步骤: 经动脉入路-海绵窦瘘口闭塞术,第三章第二节,颈动脉海绵窦瘘介入治疗,操作步骤: 经动脉入路-颈内动脉闭塞术 瘘口过小而多发，瘘口因颈内动脉迂曲而位于死角，球囊或其他微导管不能进入瘘口 瘘口过大 球囊早期泄漏而导致有临床症状性假性动脉瘤 多个球囊进入海绵窦，亦未将瘘口完全闭塞，应用经卵圆孔穿刺瘪缩球囊失败者 球囊解脱移位，瘘口重现，无法在送入可脱球囊者 瘘口附近有尖角状碎骨折片,第三章第二节,颈动脉海绵窦瘘介入治疗,操作步骤: 经静脉入路 经动脉栓塞有困难及危险者 经其他途径治疗失败或复发者 眼上静脉扩张并动脉化者,第三章第二节,颈动脉海绵窦瘘介入治疗,注意

19、事项: 栓塞术中应全身肝素化，术后应用鱼精蛋白中和肝素 球囊进出海绵窦时应小心操作，防止球囊意外早脱到颈内动脉 闭塞颈内动脉要慎重，当一次无法将瘘口完全闭塞时，可选择再次治疗，不要急于闭塞颈内动脉 当行颈内动脉球囊闭塞时，应选用解脱力小的可脱球囊导管。,第三章第二节,颈动脉海绵窦瘘介入治疗,术后处理: 绝对卧床24小时，避免剧烈活动 以防球囊移位 行颈内动脉栓塞术者，应酌情抗凝、扩容治疗以防止脑缺血 预防感染，降低颅压治疗,第三章第二节,颈动脉海绵窦瘘介入治疗,并发症: 球囊早脱 假性动脉瘤 颅神经麻痹 脑过度灌注综合征,第三章第二节,一、颈动脉血管支架植入术,定义：利用穿刺、导管、球囊导管扩

20、张形成和金属内支架植入等技术，使狭窄、闭塞的颈动脉血管或腔道扩张、再通的一门技术,第三章第三节,第三节 出血性脑血管病介入治疗,颈动脉血管支架植入术,第三章第三节,适应证 动脉内径狭窄超过70% 狭窄50%-60%，伴明显关联症状，如反复TIA发作、同侧脑梗死病史等，或6个月内狭窄程度增加超过15% 动脉内膜剥脱术效果不理想或术后再狭窄。 手术风险高或无法以手术方法治疗的病变 非动脉粥样硬化性狭窄 自发性、创伤性及手术后形成的动脉夹层者。 不超过6个月的短段（小于10mm）动脉闭塞。 颈内动脉闭塞伴发的颈外动脉狭窄。,颈动脉血管支架植入术,第三章第三节,禁忌症 严重的神经系统疾病已经造成严重残

21、疾 超过6个月或大于10mm的动脉慢性完全性闭塞 合并颅内肿瘤或AVM者 大动脉炎活动期。 病变动脉异常迂曲，没有合适入路者。 生存预测不超过3年者。,颈动脉血管支架植入术,第三章第三节,术前准备和器械 一般脑血管造影准备 脑保护伞，如Angioguard XP，Spider的保护伞 2-4mm预扩球囊 5mm20mm或6mm20mm后扩球囊 自膨式支架 根据术式备用不同型号的指引导管或长鞘（Shuttle） 0.014in微导丝,颈动脉血管支架植入术,第三章第三节,操作步骤 股动脉穿刺后，全身肝素化 行全脑血管造影检查。 指引导管的头端放到锁骨以上的颈总动脉内 保护伞的释放 预扩颈内动脉狭窄

22、处,颈动脉血管支架植入术,第三章第三节,操作步骤 支架的选择与释放 后扩支架 完整进行颈动脉分叉部位和颈内动脉颅外段远端造影检查，注意支架释放情况、有无血管痉挛及血管夹层等并发症 回收保护伞。 撤出导丝后，行颈动脉和颅内血管完整造影检查,颈动脉血管支架植入术,第三章第三节,操作步骤,颈动脉血管支架植入术,第三章第三节,并发症 血管破裂 斑块破裂、栓子脱落、远端栓塞 再狭窄 脑过度灌注综合症 支架移位 血管痉挛 其他并发症：导管扭结、导丝导管折断、导管栓塞及穿刺部位并发症等。,二、急性脑梗塞动脉内接触性溶栓治疗,定义：急性脑梗塞后，脑动脉内直接局部注射溶栓药物，迅速直接的使闭塞血管再通，挽救“缺

23、血半暗带”神经细胞，使神经功能迅速得以良好的恢复,第三章第三节,第三节 出血性脑血管病介入治疗,急性脑梗塞动脉内接触性溶栓治疗,第三章第三节,适应证 急性脑梗塞颈内动脉系统发病在4.5小时以内椎-基底动脉系统在12小时内CT或MR检查排除脑出血、蛛网膜下腔出血或其他颅内疾病，无出血倾向 年龄小于80岁，无严重的心脏、肝脏疾病，肾功能正常 部分因为房颤或其他原因造成的栓塞 视网膜中央动脉闭塞所致急性失明者,急性脑梗塞动脉内接触性溶栓治疗,第三章第三节,绝对禁忌证 出、凝血功能障碍者 溶栓前临床症状已有明显改善。 豆纹动脉闭塞超过4.5小时者。 深昏迷超过4.5小时伴去脑状态、去脑强直时。 短暂性脑缺血发作伴动脉硬化血管狭窄及有临床症状，而血管造影显示椎-基底动脉通畅者。 血管造影示基底动脉中段动脉粥样硬化血栓形成但有良好侧支循环,急性脑梗塞动脉内接触性溶栓治疗,第三章第三节,绝对禁忌证 活动性颅内出血 出血素质或出血性疾病 治疗前收缩压200mmHg，或舒张压110mmHg 单纯感觉障碍或共济失调 有脑出血史 血管造影