诊疗风湿病的新思维模式.ppt

1、1,诊疗风湿病的新思维模式,2,中医对风湿病诊疗范围的思考,风湿病中医诊断新模式,风湿病病因、病机认识的新思维,风湿病治疗思维的新认知,内容,3,中医对风湿病诊疗范围的思考,4,衷中参西确定病科范围,中医以痹病的概念的核心确定其范围（包括五体痹、五脏痹等） 西医以美国关节炎基金会社第10版风湿性疾病的分类以窥风湿疾病全貌,5,弥漫性结缔组织病，如：类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、坏死性血管炎、干燥综合症、结膜炎等与脊柱炎相关的关节炎，如：强直性脊柱炎、赖特(reiter)综合征、银屑病、关节炎、炎性肠病关节炎等骨关节炎（原发性、继发性）感染所致风湿性综合征伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾

2、病，如结晶引起的疾病（痛风等），其它生物化学异常（如糖尿病、甲亢、甲低、进行性骨化性肌炎等）,肿瘤（原发性、继发性）神经血管疾病，如：神经病变性关节炎、挤压综合征（神经根病、椎管狭窄）红斑性肢痛、雷诺病等骨及软骨疾病，如：骨质疏松、缺血性坏死、骨软化等关节外疾病，如：肌腱附着点炎、椎间盘病、纤维肌痛综合征等其它有关节表现的疾病，如：复发性风湿病、间歇性关节积水、慢性活动性肝炎等,6,风湿病“跨系统”“跨学科”的特点,根据目前国内医院临床分科，风湿病虽是以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，但常跨骨科、皮肤科、儿科、妇科、消化、内分泌、肾病科、肿瘤科、针灸科等。给诊断带来一定难度、治疗也非常棘手。汲

3、取学习其它学科诊治经验确定中医诊疗思路，尤其是中西医互参，发挥中医药理论指导下的辩证治疗优势，找准中医优势切入点，中西医互补才能提高疗效，同时被患者所接受。,7,风湿病中医诊断新模式,8,三级诊断模式,在中医病类、病名、证候诊断规范化前提下，中医诊断风湿病要以疾病诊断为纲，二级病名、证候诊断为目的的三级诊断模式，即：病类二级病名证候（含症状、体征、舌脉 、实验室检查、影像学检查等）的诊断模式。,9,辨证论治,辨证论治，以证候为核心，遵循“法随证立，方随法出，理法方药，一脉相承”的原则,10,宏观辩证与微观辩证相结合,宏观辩证与微观辩证相结合，借助现代科学诊疗手段，从微观角度观察证候特点，在研究

4、中引入客观指标，探讨分析同一证候在不同疾病中的相同点以及不同证候在同一疾病的不同点，逐步建立微观辩证标准，提高辩证的准确度、特异度，丰富证候的内涵。既有助于揭示证候本质，又有助提高证候规范化水平。,11,症证结合，以病统证，分期制宜,症证结合，以病统证，分期制宜，明确西医“病”的诊断，并启用中医已确定相应二级病名，如目前无法确定则不用“先辨病、后辨证、 以病统证”根据病的轻重缓急，不同阶段，分期制宜。,12,风湿病病因、病机认识的新思维,13,核心病机,正虚：把握以肝、肾、脾、肺为主体 邪虚：风、寒、暑、湿、燥、火为外用 痰浊（寒、热）、瘀血、毒为内生病因,六淫之邪皆可“伏而致病”，外邪相引是

5、必要条件。如：成人斯蒂尔病即伏热内蕴，复感温热之邪，引动伏邪合而为病 痰浊、瘀血、毒“伏而致病”，病程迁延，病重难愈。贯穿疾病始终。 如某些疾病晚期致畸，以及体内“免疫复合物”难以清除其有关联。 风湿病及复发作的特点，多与伏邪有关，内外合治是关键。,正虚、邪虚,伏邪疾病,14,风湿病治疗思维的新认知,15,益五脏、补气血、生津液、调气机（尤应重视升降出入气机调整在处方中的应用） 伏邪致病、内外合治。在外按六淫之邪致病特点，及伏邪的表现辨治，在内按五脏所属的特性入手合治，如伏风在内当以养肺益气固表，养血柔肝之法合用之；如伏湿，当以祛风胜湿，苦寒燥湿，健脾利湿，温阳化湿之法以合用之；如痰浊、瘀血、

6、毒当以内治祛邪为主。,16,风湿病理化指标异常针对性药物应用经验举例,血沉或C反应蛋白升高；治以凉血之药，生地、丹皮、生地榆、生侧柏叶、蒲公英等 抗“O”升高，治以利咽解毒优以养阴之药，用清咽饮、普济消毒饮组成之药应对之 免疫球蛋白，抗环瓜氨酸抗体、类风湿因子升高、抗核抗体阳性，治以平补肝肾配伍具有免疫抑制的中药合对之，如山萸肉，枸杞，生熟地，知母，菟丝子，女真子，半枝莲，白花，蛇舌草，蛇？等 血尿酸升高，可配合选用秦皮、百合、威灵仙、徐长卿、萆薢、首乌等,17,风湿病理化指标异常针对性药物应用经验举例,骨质增生性改变，关节提示有纤维化、钙化、骨化时，除遵循传统的“肝生筋、肾生骨”的辩证用药思

7、路外可配伍软坚散结，活血化瘀，祛痰通络之品。如，龟板、鳖甲、山甲、玄参、夏枯草、海藻、半夏、三棱、莪术、红花、川芎、鬼箭羽、白芥子、胆星等 早期肺纤维化改变，配合治以养阴润肺，活血化瘀之品，如沙参、麦冬、黄芪、莪术等 骨质疏松改变，可配合淫羊蒮、巴戟、熟地、鹿角胶、龟板胶、阿胶、骨碎补，海螵蛸、龙骨、牡蛎、萆薢等,18,减毒增效,减毒增效是中医药治疗风湿病的优势，最佳切入点之一这方面与恶性肿瘤病人放、化疗后或手术治疗后的中药应用有异曲同工之妙。,19,减毒增效可分三点思考,激素、免疫抑制剂、耙向治疗减停过程中、中药的互补应用，可以从补肝肾配合具有免疫抑制作用的中药入手，常应用：淫羊蒮、仙茅、巴

8、戟、枸杞、沙参、山萸肉、女贞子、乌蛇、伸筋草、夏枯草、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等。 治疗风湿病中药材中多有一些有毒药材，如马钱子、川草乌、细辛、雷公腾等，应针对其神经毒性等，选择减毒之药材配伍应用 针对不良反应中药配伍可取减毒之效,4,针对不良反应中药配伍可取减毒之效,消化系统的不良反应，可选用黄连、苏梗、旋复花、半夏、木香、砂仁、茯苓、白术、怀山药、太子参、黄芪、炙甘草、白及等,肝肾毒性，可选用山萸肉、白芍、当归、茵陈、山桅子、黄芩、黄芪、败酱草、益母草、鬼箭羽等,心脏毒性、可选用西洋参、党参、黄芪、麦冬、五味子、红景天等,生殖毒性，可选用旱莲草、女真子、菟丝子、五味子、石莲子、熟地、鹿角胶、鹿角霜、巴戟等,其它毒性反应，如造血功能障碍等可参照相关学科用药经验配伍,21,药材的用量以及药材配伍的“去味取性”