早产儿呼吸暂停

1、早产儿呼吸暂停,新生儿重症监护病区,1,.,定义,早产儿呼吸暂停（apnea of prematurity，AOP）是指呼吸停止20s，或者不足20s，但合并有心动过缓（心率100次/分）、明显的低氧血症或发绀。,2,.,AOP的发生率与胎龄和出生体重成反比，大多数发生于胎龄小于30周的早产儿,原发性AOP与胎龄的关系,原发性AOP与出生体重的关系,3,.,AOP是早产儿、特别是低出生体重早产儿常见的一种临床症状 严重反复发作的AOP可造成早产儿脑血流波动，若处理不当，可因脑缺氧损害导致高频性耳聋、脑室周围白质软化、脑性瘫痪，严重者可危及生命,4,.,分类,国内常按病因将AOP分为原发性呼吸暂

2、停和继发性呼吸暂停 国外常按发作形式不同将AOP分为梗阻性呼吸暂停、中枢性呼吸暂停和混合性呼吸暂停,5,.,原发性AOP是指由于呼吸中枢发育不完善，而无明显发病因素所致的呼吸暂停 继发性AOP是指因各种不同基础疾病及其他附加因素所致的呼吸暂停,6,.,梗阻性AOP患儿有呼吸动作，但缺乏上部气道开放的神经肌肉控制，故患儿虽有呼吸动作，但气流无法进入肺内 中枢性AOP患儿没有自主呼吸或呼吸动作，但无呼吸道阻塞 混合性AOP是梗阻性、中枢性两种呼吸暂停的混合 三种呼吸暂停的发生率以混合性最多,7,.,病因及发病机制,AOP的发病机制仍不清楚，目前多倾向于认为是呼吸功能生理性不成熟而非一种病理状态 对

3、低氧、高碳酸血症的呼吸反应不成熟和肺牵张反射过度抑制可能在AOP的发生发展中起重要作用 某些疾病、药物可能诱发或加重AOP的发生,8,.,1、早产儿的呼吸特点 上呼吸道肌和膈肌运动不协调，使早产儿易发生梗阻性AOP 延髓中枢化学感受器对CO2的敏感性较差 肺牵张反射中枢的阈值较低，肺刺激感受器功能不成熟 周期性呼吸 喉粘膜反射在AOP的发生中也起重要作用,9,.,2、神经递质与AOP 已发现多种抑制性神经递质的活性异常增强在AOP的发生中起重要作用，包括-氨基丁酸（GABA）、腺苷等 动物实验证实抑制GABA可防止低氧时的通气抑制、增加高碳酸血症时的呼吸频率、显著削弱喉刺激引起的呼吸抑制 腺苷

4、是脑内ATP的代谢产物，不仅可诱导膈肌收缩力降低达到抑制呼吸的作用，还与GABA在调节呼吸中存在交互作用,10,.,3、遗传学与AOP 同性别双胎早产儿AOP的遗传率达87% 父母近亲结婚早产儿的AOP发生率较其他早产儿高 遗传趋向性在AOP的发生中起非常重要的作用,11,.,诱发或加重AOP的其他因素,1、睡眠状态与AOP 早产儿有80%的时间处于睡眠状态，大部分的睡眠属于快速动眼睡眠（REM） REM期呼吸运动较安静睡眠不稳定，更易发生AOP REM觉醒后的早产儿易发生喉部关闭而导致AOP发生,12,.,2、胃食管反流与AOP 临床上，胃食管反流（GER）通常与AOP的发生同时出现 动物实

5、验提示，将少量液体导入喉部时，可刺激喉部化学感受器，引起反射性AOP 食道pH值监测,13,.,3、其他疾病、药物与AOP 中枢神经系统疾病：颅内出血、HIE 全身或局部感染：败血症、化脑、NEC 组织供氧不足：贫血、休克、先心病、肺部疾病 代谢紊乱：低血糖、低血钙、酸中毒 环境温度过高或过低 高胆红素血症合并核黄疸 母亲使用过量麻醉镇痛剂,14,.,临床表现、诊断及鉴别诊断,AOP的诊断并不困难，关键是鉴别原发性和继发性 对AOP的患儿应进行全面的体格检查，特别注意体温、紫绀、心脏、肺部和神经系统的异常表现 注意辅助检查结果：血常规、血培养、生化、胸腹片、头颅CT、彩超等,15,.,生后24

6、小时内发生AOP的患儿往往可能存在败血症 生后3天至1周内出现AOP的早产儿排除其他疾病后方可诊断为原发性 出生1周后发生AOP的早产儿应寻找病因，排除继发性 所有足月儿发生AOP均为继发性,16,.,治疗,对可能发生AOP的高危新生儿尤其是34周胎龄的新生儿均应常规监测心率、呼吸及氧饱和 AOP治疗必须个体化 AOP的治疗原则包括降低呼吸功和增强呼吸动力,17,.,1、病因治疗 积极治疗原发病 病因明确的给予对症处理：感染、贫血、水电解质酸碱紊乱、温度过高或过低等 需外科及药物治疗纠正：先天性心脏病、胃食管反流等,18,.,2、非药物干预 体位 俯卧位、头抬高15俯卧位、三阶梯姿势 摆好患儿

7、体位应在接受其他有效治疗前作为一线治疗方法 感觉刺激 触觉-弹足底、摩擦背部、自动呼吸刺激仪、水床 嗅觉-香草素 口胃饲管代替鼻胃饲管,19,.,3、药物治疗 目前甲基黄嘌呤类药物仍是治疗AOP的主要药物，包括茶碱、咖啡因和氨茶碱 甲基黄嘌呤类是非选择性腺苷受体拮抗剂 -增加化学感受器对CO2的敏感性，增加每分通气量 -增加膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳 -改善呼吸机收缩力 -增加心脏排出及改善氧合作用,20,.,21,.,停药指征： AOP消失且体重在1800g-2000g之间可考虑停药 AOP消失7天即可停止治疗，无需考虑年龄 如停药后仍持续无症状，无需考虑后续治疗，可出院 重新治疗： 停药后A

8、OP再发,22,.,4、无创呼吸支持及机械通气 持续气道正压通气（CPAP）被认为是目前最安全有效治疗AOP的方法 使患儿气道保持呼气末正压和功能残气量，防止上气道及肺泡塌陷，兴奋肺泡牵张感受器，降低呼吸功，改善氧合和降低心动过缓的发生 压力一般用3-5cmH2O 吸入氧浓度0.25-0.4,23,.,高流量鼻导管吸氧（1-2.5L/min）也可达到与CPAP相似的疗效 经鼻间歇正压通气（NIIPV）也可用于治疗AOP，可以看成是CPAP的增强，可减少机械通气的使用,24,.,经上述处理后AOP仍频繁发生者，需给予气管插管及机械通气 呼吸机参数一般不需很高，初调如下： FiO2 0.25-0.4 PIP 10-15 cmH2O PEEP 2-4 cmH2O RR 15-20次/分 TI 0.4-0.5秒 后根据血气分析及病情变化调节,25,.,小结,AOP是新生儿尤其是早产儿的常见症状，处理不当可致脑损伤甚至死亡。病因复杂，应全面评估。 监测必须强化及时。 一旦出现AOP，刺激呼吸是应急