原发性肝癌大课刘小伟.ppt

1、1、原发性肝癌，中南大学湘雅二医院消化内科刘小唯教授，2、他们是谁？3，肝脏肿瘤，实质：腺瘤良性：腺管：血管瘤(良性)其他：纤维瘤肝脏肿瘤上皮：肝细胞癌恶性：原发性间质：肉瘤胚胎：肝母细胞瘤的继发性或转移性，4，讲座内容，原发性肝癌的定义和流行病学，肝癌的病因和发病机制，病理学，肝癌的临床表现，肝癌实验室和其他辅助检查的并发症，肝癌的诊断和鉴别诊断，肝癌的治疗，肝癌的预后和预防，5。原发性肝癌1。定义定义：源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。6、2、流行病学，发病率是世界上第五大常见肿瘤，死亡率在恶性肿瘤中居第三位，在某些地区居第二位，世界上每年死亡人数为25万。中国占全球肝癌死亡人数的4

2、5%-53%，发展中国家的发病率高达30/10万；中国沿海地区的高民族；男性和女性，3-4:1；40-49岁；高危人群：35岁以上，男性，乙肝表面抗原阳性或慢性肝炎5年以上，有肝癌家族史，酗酒(接近正常人的100倍)。数据来自国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局发布的2012年中国癌症登记年报。8.病因学。(1)病毒性肝炎(甲型肝炎除外)(2)肝硬化：肝炎肝硬化和肝癌1。肝硬化占50-90%(大结节肝硬化更常见)。炎性组织破坏、增生和癌变(3)黄曲霉毒素B1 (4)饮用水污染、蓝藻毒素水源污染(5)其他化学致癌物亚硝胺、氮芥、有机磷农药，中国直径10厘米，这被称为一个巨大的块。结节型：不同大小的

3、小癌型，一般不超过5厘米：孤立直径小于3厘米，或相邻两个结节直径之和为3厘米。分化更好，胶囊更完整。微型：结节直径2厘米，无周围血管浸润；扩散型：稻米和大豆广泛分布。罕见。病理病理学大体病理学，10，4，病理病理学大体病理学，11，组织病理学分类，1。肝细胞类型为多边形或圆形，血窦丰富，约占90%；2.胆管细胞类型为立方、柱状和纤维状，约占5-10%；3.混合细胞类型是共存和过度的，这与两者不同。大约5% 4。特殊类型是罕见的，如纤维板层肝癌和透明细胞癌。肝细胞癌，肝细胞癌，胆管癌，纤维板层癌，组织学类型，13。1.血液转移：最早和最常见的肝内血液转移形成门静脉癌栓，引起多发性转移、门静脉高压

4、和顽固性腹水。肺的肝外转移最常见，其次是肾上腺、骨、肾和脑。2.淋巴结转移：肺门淋巴结最多，其次是胰腺、脾脏、主动脉旁和锁骨上。3.种植转移：腹膜、膈肌、血胸、腹水、盆腔和卵巢肿块，病理转移方式。14.5.临床特征、隐匿性发病、早期无症状、亚临床肝癌与肝硬化症状重叠，无任何症状和体征，通过甲胎蛋白和超声检查检测。无门静脉癌栓、淋巴结和远处转移的症状和体征。肝脏疼痛的原因：肿瘤生长、包膜张力侵入膈肌、肿瘤破裂刺激腹膜。肝脏肿大最常见于中晚期，进行性、坚硬、结节状、触痛，15，3。黄疸(大多在晚期)、肝细胞损伤、肿瘤压迫、胆管侵犯、肿瘤血栓阻塞4。肝硬化，脾肿大。浸润性腹膜可以是渗出或血液(癌结节

5、的破裂和转移)。5.全身出现厌食、疲劳、消瘦、发热、营养不良和恶病质。5.临床特征，16，6。癌症相关综合征：由机体的癌症代谢或内分泌代谢紊乱引起的一系列临床表现，有时出现在肝癌症状之前。(1)低血糖占25%，癌症产生胰岛素样物质，胰岛素失活；(2)红细胞增多症占11%；(3)高钙血症；(4)高胆固醇血症；(5)其他类癌、纤维蛋白原、血小板和白血病样反应；(7)转移症状：(转移至相应部位，导致相应症状)；(5)临床特征。17临床分期有利于选择治疗方案和估计预后。18.6.并发症。1.三分之一的肝性脑病导致死亡。2.消化道出血占15%。3.癌结节破裂占10%。大破裂休克、死亡、小破裂、血性腹水、

6、包膜下破裂、快速肝脏肿大和疼痛。4.继发感染，食管变异出血，静脉曲张结扎，内镜下静脉曲张结扎术(EVL)，痔的EVL环扎术和在静脉曲张上放置弹性O形环结扎，导致静脉勒死，胃静脉曲张，21。(1)肿瘤标志物癌细胞产生和释放的一些物质通常以抗原、酶和激素代谢物的形式存在于肿瘤细胞和宿主体液中。根据其生物化学或免疫学特征，可以识别或诊断肿瘤的理想肿瘤标志物：高特异性和高敏感性。七、实验室和影像学检查实验室调查，22、甲胎蛋白(甲胎蛋白，甲胎蛋白)(定性标志物)具有较高的特异性：肝癌的阳性率为70.90%。敏感性：在11月出现症状之前，甲胎蛋白浓度通常与肝癌的大小呈正相关。目前常用放射免疫分析法或单克

7、隆抗体免疫分析法。优点：灵敏、准确、方便，无需特殊设备，肿瘤标志物甲胎蛋白23，阳性结果判断33.360 1。原发性肝癌2。继发性肝癌，生殖腺癌3。肝硬化和肝炎(20.45%低浓度阳性)20-200纳克/毫升4。孕妇假阳性：短暂、波动、低浓度200ng/ml假阴性：10%，与细胞类型、分化程度、纤维化程度和坏死程度有关。肿瘤标志物甲胎蛋白，24，甲胎蛋白可用于发现早期肝癌2。其他血清肿瘤标志物GTII、SHCS-P、AFU和异质性凝血酶原等。对原发性肝癌，尤其是甲胎蛋白阴性病例的诊断有辅助意义。遇到困难时，结合2-3种方法提高肝癌的诊断率。肿瘤标志物甲胎蛋白，25。(2)影像学检查超声成像：首

8、选筛查，无创，1cm计算机断层扫描：增强扫描阳性率为90%，结合肝血管造影，1cm以下的检出率为80%。x线肝血管造影：1 2厘米的阳性率可达90%。1-2厘米核磁共振阳性率达90%以上。正电子断层扫描(3)肝脏活检。诊断肝癌最可靠的方法是在超声或计算机断层扫描、腹水细胞检查、剖腹手术、实验室和影像学检查的指导下进行活检，影像学检查的优缺点比较，27、巨大肝癌的超声图像，28、弥漫性肝癌的超声图像，29、转移性肝癌的超声图像，30、巨大肝癌的计算机断层扫描图像，平扫，门静脉期，动脉期，31、巨大肝癌的数字减影血管造影图像， 静脉注射造影剂后的CT扫描，静脉期：由于造影剂洗脱，肿瘤相对较大。本例

9、中，肿瘤侵犯门静脉，门静脉左支受压变形，门静脉右支未发育。 门静脉左支受压变形。静脉注射造影剂后，对肝癌进行CT扫描。在动脉期，肝癌增强不均匀，密度增加，而肿瘤坏死不增强，密度降低。，肿瘤的病灶增强，密度增加，肿瘤中的坏死部分显示出较低的密度，静脉出现较早，肿瘤血管，肿瘤伪膜，肝癌，35，小肝癌的CT图像，36，小肝癌的图像，37，纤维板层肝癌，1在年轻人中较为常见，肿瘤单一，生长缓慢，手术切除率高，且预后良好。血液中的癌胚抗原和AAT常常升高。3.常见瘤内钙化病灶的局部检查。38，8。诊断。如果世界上广泛使用的诊断标准符合以下三项中的任何一项，就可以诊断肝细胞癌。1.有两种典型的影像学表现(

10、超声、增强扫描、磁共振成像或选择性肝动脉造影)，病灶为2厘米2。典型的成像标准，焦距为2厘米，AFP400ng纳克/毫升3。肝脏活检阳性，39，8。诊断、临床表现甲胎蛋白影像学检查病理检查(2009年原发性肝癌的诊断和治疗)甲胎蛋白400ng/ml可触及坚硬的块状肝脏，影像学检查提示活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎瘤和转移性肝癌应排除在外；两次影像检查显示甲胎蛋白为400纳克/毫升。或另两个标记()和一个成像检查；肝癌的临床表现和肝外转移阳性，不包括转移性肝癌，40。肝癌诊断程序甲胎蛋白异源性病史，肝功能甲胎蛋白B临床体征试验，超声诊断其他肝癌放射性核素扫描标记物CT或磁共振成像肝血管造影术肝活检

11、病理诊断，肝癌早期诊断，早期诊断，1。初期症状不明显、不具体，多见于中晚期；早期诊断最直接的效果是增加手术切除的机会。2.对策：(1)高危人群定义：有家族史、病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝硬化等各种慢性肝病患者。(2)普查和筛查：甲胎蛋白、b超、CT、磁共振等。42，10，鉴别诊断，1。继发性肝癌；肝外原发癌；甲胎蛋白轻度升高或阴性。2.肝硬化结节在动脉期增强，快进快出为肝癌；如果没有增强，则被认为是肝硬化结节。3.活动性肝病(甲胎蛋白20-45%低浓度升高)谷丙转氨酶-甲胎蛋白动态曲线平行或同步升高，肝炎可能较大；如果曲线分开，甲胎蛋白继续上升，但谷丙转氨酶没有上升，那么肝癌应该

12、被更多地考虑。43，10。鉴别诊断，4。美国指导下肝脓肿的穿刺或实验治疗。肝包虫病患者的相关生活史，6。随访良性肝肿瘤，如肝血管瘤、多囊肝、包虫病、脂肪瘤和肝腺瘤，b超和增强扫描，必要时穿刺，胃癌肝转移，45。XI。治疗方法：根据肿瘤情况、肝功能和一般情况，手术切除是最好的外科治疗方法。5厘米结节切除后的5年发生率为60-70%。局部治疗：冷冻、激光、微波、无水酒精注射、射频消融、肝动脉结扎、动脉插管和栓塞化疗(TAE)药物治疗：肝动脉灌注。免疫效应细胞疗法；分子靶向治疗(索拉非尼)中医药治疗：肝移植：人工肝、肝脏器官移植、肝细胞移植、基因治疗(生物治疗)需要解决的问题1。非特异性吸附2。生理

13、障碍3。肿瘤抗原4的异质性和异质性。抗体载体大多是异源的，这容易产生抗体并影响重复使用(产生安全有效的载体)5。肿瘤分泌抗原。静脉注射免疫导向制剂易被阻断，47、早中期：代偿期肝功能根治性切除术亚临床复发或转移，一期姑息性切除术综合治疗，肝动脉栓塞等。其中肝移植综合治疗减少50%，二期切除，多学科小组(MDT)，48，晚期(肝功能失代偿)门静脉癌栓有小病灶，这仅限于支持瘤内酒精注射和肝动脉射频消融的介入治疗。重点是支持中药生物治疗(分子靶向治疗)，以及肝癌多学科小组(MDT)治疗方案的选择，49，XII。预后：预后自然病程为3个月至2年，及时治疗生存率，亚临床肝癌前期、亚临床期、中晚期(10月份)(8月-9月份)(4月份)(2月份)AFP200-500ng/ml 60%可切除部分可切除5年，生存率60%约10%预后良好3360肿瘤小(5厘米无转移年龄25岁，免疫功能良好，肝功能正常，50岁，13岁，预防：预防病毒性肝炎的防治(接种乙肝和丙肝疫苗)，2，保护水源，防止污染，3，食品储存，防霉和解毒，4，谨慎使用血液制品，防止医源性感染，51，总结，原发性肝癌与病毒性肝炎和肝硬化密切相关； 大量型更常见，早期无症状；肝痛、肝肿大和肝硬化的临床表现，以及恶性肿瘤的全身表现；甲胎蛋白和b超有助于筛查高危人群。手术