气管插管-拔管相关并发症课件

1、.,1,气管插管/拔管相关喉部并发症,于金贵,.,2,杓状软骨位于环状软骨板后上缘，呈三角锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节，在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合。,杓状软骨脱位,解剖,.,3,杓状软骨脱位,解剖,.,4,杓状软骨脱位,底的前角名声突,声带后端附着于此。 底的外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着处，影响声门的开放与关闭。,解剖,.,5,根据脱位（AD）的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位。 根据杓状软骨脱位的方向可分为: 环杓关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位。 其中以左前半脱位最为常见。,杓状软骨脱位,脱位类型,.,6,脱位原因,插管时手

2、法操作失误 保留气管导管时间过长 拔除气管导管不当 插胃管不当 特殊插管用具使用不当 继发于某些系统性疾病 喉部肿瘤、颈部外伤,杓状软骨脱位,.,7,插管时手法操作失误,气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动。 喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶，使其张力过大，导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位。 操作者在寻找声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨。,杓状软骨脱位,.,8,保留气管导管时间过长,术后保留气管导管行呼吸支持患者脱位发生率较高。 原因可能是在术后的长期带管过程中，吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓状软骨内收、声带与气管磨擦，导致导管损伤粘膜上皮或造成脱位。,杓状

3、软骨脱位,.,9,拔除气管导管不恰当,杓状软骨向后脱位不是发生于插管期间，而是在拔管时，未充分放气的套囊压迫杓状软骨，造成杓状软骨向后、外移位。 国内报道：5例拔管后脱位者，病人自行拔管2例，导管套囊没有放气；医生拔管时忘记气囊放气所致1例。,杓状软骨脱位,.,10,插胃管不当,部分病人在术前安置胃管后立即出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，可能系胃管较为粗硬，插管遇到阻力强行插入致脱位发生。 有多例报道硬膜外阻滞麻醉下手术患者，术前安置胃管，术后出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，诊断为杓状软骨脱位。,杓状软骨脱位,.,11,特殊插管用具,McCoy喉镜，其镜片前端可弯起，使会厌翘起，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌

4、褶造成杓状软骨脱位。 光索导引管盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨可致杓状软骨脱位。 喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，也可能碰触会厌导致脱位。,杓状软骨脱位,.,12,继发于某些系统性疾病,长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症等常引起环杓关节退变。 在一定诱因如咳嗽、打喷嚏、剧烈呕吐情况下可产生脱位。,杓状软骨脱位,.,13,喉部肿瘤、颈部外伤,喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓状软骨。 颈部钝挫伤也可引起杓状软骨脱位。,杓状软骨脱位,.,14,诊断,症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳。 直接喉镜、支纤镜、支气管镜、食道镜、CT

5、检查、都是诊断环杓关节脱位的方法。 脱位治疗效果与就诊时间关系密切，早期治疗对预后至关重要。,杓状软骨脱位,.,15,治疗,杓状软骨复位的时机 一般认为在发生脱位2448内进行复位，效果较好。 拨动复位术时机的选择，在越早越好的前提下，还应视患者情况灵活掌握。 据报道54例1020d后实施拨动复位术患者中，仍有48例患者一次复位成功。,杓状软骨脱位,.,16,局麻杓状软骨拔动术，即在间接或直接喉镜下，拔动杓状软骨法治疗。 以2%地卡因表面麻醉下实施拨动复位术。 一次局麻可实施拨动操作15次，如不成功待37后再次局麻下实施手术。,治疗,杓状软骨脱位,.,17,全麻患者行高频通气静脉复合麻醉，以支

6、撑喉镜暴露披裂和声门。 一次全麻以实施13次拨动复位操作为宜。间隔1周可第2次手术。 患者术前术后均给予适量激素及抗生素药物，并辅以雾化吸入和咽喉部超短波理疗等治疗。,治疗,杓状软骨脱位,.,18,肉毒素注射法 肉毒素选择性注射支持杓状软骨的特定喉肌，矫正杓状软骨复位到正常位置。 Rosenberg在甲杓肌、环杓侧肌注入肉毒素，该肌肉在一周后松弛逐渐达到顶峰，杓状软骨复位到正常位置。,治疗,杓状软骨脱位,.,19,手术固定治疗法 。 自动复位。AD患者常在咳嗽、喷嚏或者呕吐后自动复位，原因不明。 部分患者失访后, 未回医院进行治疗, 可能系部分脱位后，声带部分功能代偿，发音得到改善，甚至可能自

7、动复位。,治疗,杓状软骨脱位,.,20,妥善麻醉诱导，充分肌肉松驰，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力。 正确熟练掌握插管技术，手法稳准轻快。 选用合适的导管。 拔管时气囊应完全放气，防止病人清醒后自己拔管。,预防,杓状软骨脱位,.,21,术中避免频繁变换患者体位。 禁忌不适当喉外施压。 选用粗细适中柔软的胃管，插入时与病人密切配合。 伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者，或长期应用类固醇激素类药物时，应详细询问病史。及时发现，尽早治疗。,预防,杓状软骨脱位,.,22,为喉部肌肉本身作用而引起的声门关闭。喉痉挛反射是一种由迷走神经介导的保护性反射，其作用在于防止异物进入气

8、管与支气管。,喉痉挛,定义,.,23,麻醉过浅，不足以抑制咽喉反射时，分泌物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛。在苏醒期气管拔管后最容易发生喉痉挛。,原因,喉痉挛,.,24,轻者可表现为轻微吸气性喘鸣，重者可出现完全性上呼吸道梗阻，表现为吸气性喘鸣消失，尤为重要的是这种“无声”性梗阻不能误认为临床表现改善。 尽管轻微吸气性喘鸣不属致命性发作，但是处理不当可迅速发展成后者。,表现,喉痉挛,.,25,利多卡因可用于防止扁桃腺切除术后拔管所致的喉痉挛。拔管前12min静注12mg/kg可明显减少咳嗽及小儿喉痉挛发生率。但此时必须保证存在吞咽动作。,预防,喉痉挛,.,26,气管拔管后喉痉挛在明确病因、直接

9、喉镜去除病因以及咽喉吸引前，必须给予紧急处理。 给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气，直至病人清醒，喉痉挛消失； 应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉痉挛及其它反射消失；,处理,喉痉挛,.,27,必要时，可给予短效肌松药，需要时应行气管内插管； 拔管后喉痉挛病人SpO285%，必需进一步处理。 另外可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小。,处理,喉痉挛,.,28,喉水肿是小儿气管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生儿与婴儿。 解剖分类： 声门上水肿 杓状软骨后水肿 声门下水肿,分类,喉水肿,.,29,水肿发生在会厌前壁及杓状软骨与会厌皱壁的疏松结缔组织。肿胀组织可能将会

10、厌后推移位，吸气时阻塞声门口，导致严重的急性上呼吸道梗阻。,声门上水肿,喉水肿,.,30,水肿发生在杓状软骨后方的疏松结缔组织，从而限制了杓状软骨的移动(运动)，亦限制了吸气时声带的外展。,杓状软骨后水肿,喉水肿,.,31,声门下区域具有脆弱的呼吸上皮细胞，其粘膜下结缔组织疏松，易受损水肿。环绕声门下区域的环状软骨呈不可扩张性，是小儿气道最狭窄部位，可限制水肿向外扩大。,声门下水肿,喉水肿,.,32,正常新生儿喉内面积为14mm2以下，声门下区域水肿厚度1mm，可将该面积降至5mm2 (正常的35%)。而在成人，同等程度的水肿不会造成气道明显梗阻。 新生儿与婴儿声门下水肿十分危险。,声门下水肿

11、,喉水肿,.,33,1h；留置气管导管时咳嗽；术中变换头颈位置。 水肿与上呼吸道感染无明显相关。,与喉水肿发生相关的因素,喉水肿,.,34,喉水肿者一般在拔管6h内易出现吸气性喘鸣，尤其应注意吸气性喘鸣减轻或消失，可能为完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通气功能改善。,临床表现,喉水肿,.,35,轻度 吸入湿化加温的氧气；重复局部喷雾1:1000肾上腺素(0.5ml/kg)；地塞米松0.25mg/kg静注，此后0.1mg/(kg6h) 用至24h。 重度 面罩加压给氧，氧合改善后插入 较细导管。,治疗,喉水肿,.,36,支配声门区域迷走神经的两个分支： 喉上神经：其外支支配环甲肌，内支支配声门以上的感觉； 喉返神经：其主要支配环甲肌以外所有喉肌以及声门以下的感觉。,有关解剖,声带麻痹,.,37,气管插