10呼吸系统疾病.ppt

1、呼吸系统疾病,2020/8/8,2,呼吸系统基本结构,2020/8/8,3,主要功能,呼吸功能: 即气体交换,是肺最重要的功能 防御功能: 气道领域的防御: 气道-肺泡领域的免疫防御: 肺泡领域的防御: 代谢功能: 神经内分泌功能:,2020/8/8,4,常见症状与体征,咳痰 咳嗽 咯血 哮喘 呼吸困难,2020/8/8,5,2020/8/8,6,咳 嗽,咳嗽：是一种保护性反射动作。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物 正常的咳嗽对呼吸道有清洁作用，长期、频繁、剧烈的咳嗽属病理现象 咳嗽是呼吸系统疾病的最常见的症状 原因 呼吸道：理化因子刺激、炎症、出血与肿瘤等 胸膜：胸膜

2、炎、气胸、胸膜间皮瘤等 心血管：左心衰、肺栓塞等,2020/8/8,7,咳嗽的并发症,自发性气胸和出血：胸膜的撕裂和血管的破裂 心力衰竭：胸内压的骤增对静脉回流和心输出量的影响 晕厥：心输出量减少，血压骤降、静脉压升高等可能引起地过性意识丧失 骨折：个别肋骨骨折 肺部感染扩散、空气栓塞及引起疾病传播 其他：手术切口破裂、头痛等,2020/8/8,8,咳嗽的治疗,对因治疗： 戒烟、抗感染、支气管扩张、祛痰等 对症治疗：镇咳 可待因：中枢性镇咳药，作用快而强，但易产生依赖性 右美沙芬、喷托维林(咳必清)、苯丙哌林：无依赖性中枢镇咳药，不易成瘾，临床应用较多,2020/8/8,9,咳 痰,咳痰：伴随

3、咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔的病态现象，观察痰的颜色、气味、量和性质常可提示诊断的依据 气道感染的痰液可检出病原菌 非感染疾病也会引起咳痰 病因：感染、理化、过敏呼吸道黏膜充血、水肿透性增高炎性分泌物、脱落上皮细胞、黏液、尘埃或微生物混合为痰,2020/8/8,10,咳痰的治疗,祛痰药： 使痰液稀释、分解、粘稠度降低，易于咳出或能加速呼吸道粘膜纤毛运动，改善痰液的转运功能的药物。 间接起到镇咳平喘作用。 氯化铵、溴己新、乙酰半胱氨酸,2020/8/8,11,咯 血,咯血：由喉及喉以下的呼吸道出血，经咳嗽动作从口腔排出血或带血的分泌物 原因：血管破裂 最常见的病因依次为:支气管扩张、肺

4、结核、肺癌、肺脓肿等 此外,虽经详细检查,仍有20%的咯血者病因始终难以明确,2020/8/8,12,咯血的治疗,治疗原则：治疗原发病、止血、防止并发症、维持患者生命功能 一般治疗： 卧床休息、镇静 止咳，止血 特殊治疗： 针对病因进行治疗：如感染、肺结核等,2020/8/8,13,咯血与呕血,2020/8/8,14,呼吸困难,呼吸困难：患者感到空气不足、呼吸费力。客观表现为呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，呼吸辅助肌也参与活动，甚至出现发绀，并有伴有呼吸频率、深度与节律的异常。 原因：呼吸系统疾病、心血管系统疾病、中毒、血液病等 治疗：,2020/8/8,15,空气（氧）,肺,心,血,呼

5、吸道梗阻所致轻者呼吸徐缓而深，重者“三凹征”,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间胁,2020/8/8,16,肺 炎,2020/8/8,17,典型肺炎,起病急，以发热为首发症状，体温一般大于38，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征,2020/8/8,18,大叶性肺炎,主要由肺炎球菌引起的累及肺大叶的大部或全部,以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症 病理变化 充血水肿期：第1-2天 肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔有大量浆液

6、渗出，少数RBC、WBC 红色肝样变期：第3-4天 肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔有大量RBC渗出，少数WBC、纤维素,红色肝变期,2020/8/8,19,大叶性肺炎,病理变化 灰色肝样变期：第5-6天大量纤维素、中性粒细胞渗出，肺泡壁毛细血管受压，呈贫血状 溶解消散期：一周后 中性粒细胞变性坏死溶解酶纤维素溶解、病原体被吞噬溶解,灰色肝变期,2020/8/8,20,大叶性肺炎,合并症 化脓性胸膜炎及脓胸 肺脓肿 败血症或脓毒败血症 感染性休克,2020/8/8,21,小叶性肺炎,以肺小叶为单位的急性渗出性炎症， 绝大多数为化脓性炎症 病因：葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、链

7、球菌等 诱因：急性传染病、受寒、酗酒、心衰等 发病机制：呼吸道防御机能受损，抵抗力下降，细菌可侵入细支气管远端及末梢肺组织繁殖，引起小叶性肺炎,2020/8/8,22,大叶性肺炎,支气管性肺炎,2020/8/8,23,病毒性肺炎,病因：流感病毒，呼吸道胞病毒，腺病毒等 病理变化：镜下间质性肺炎：肺泡间隔增宽，血管充血，水肿，淋巴细胞、单核细胞浸润，透明膜形成，病毒包涵体,2020/8/8,24,肺炎,临床表现：咳嗽、咳痰、胸痛、高热等 诊断：有赖于特征性的症状和胸部X线的浸润病灶 治疗： 一般治疗：支持疗法 对症治疗 对因治疗：使用抗生素,2020/8/8,25,支气管哮喘,2020/8/8,

8、26,贝多芬1770-1827 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,2020/8/8,27,概 述,支气管哮喘：是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。易感者对此类炎症表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状 临床表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，若长期反复发作可使气道重建，导致气道增厚与狭窄，成为阻塞性肺气肿,2020/8/8,28,病 因,遗传： 哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率 环境因素 吸入物：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等 感染：如病毒、细菌、寄生虫等 食物：如鱼、虾蟹、蛋、牛

9、奶 药物：心得安、阿斯匹林 气候变化、运动,2020/8/8,29,发病机理,不完全清楚，多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关 慢性炎症性改变：炎细胞浸润、上皮细胞破坏、基底膜改变、粘液腺肥大、气道粘液栓形成、粘膜水肿等 肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞的作用十分重要,2020/8/8,30,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,2020/8/8,31,

10、支气管哮喘,基底膜增厚,2020/8/8,32,支气管哮喘,嗜酸性粒细胞,嗜酸性粒细胞,2020/8/8,33,分 型,有无过敏原和发病年龄： 外源性哮喘：明显季节性，过敏史 内源性哮喘：持续发作，少有过敏史 病因 运动性哮喘 药物性哮喘 发病速度 速发性哮喘反应：15-30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应：数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天,2020/8/8,34,分 级,急性发作期 分为四级：轻度、中度、重度、极重度 非急性发作期 / 慢性哮喘 分为四级：间歇发作、轻度持续、中度持续、重度持续,2020/8/8,35,临床表现,症状 反复发作性喘息、呼吸困难、

11、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 体检 广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现,2020/8/8,36,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,2020/8/8,37,诊 断,症状：反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 上述症状可自行或经治疗缓解 辅助检查： 血常规、痰液、呼吸功能、过敏原、胸部X线等 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽,2020/

12、8/8,38,治 疗,目的：控制症状，减少发作，提高生活质量 患者：慢性病，病程很长。正确地采取预防和治疗措施十分重要 肺功能测定：客观判断病情 环境控制：尽量避免接触致敏原，或减敏疗法 药物治疗：,2020/8/8,39,药物治疗,支气管舒张药 2受体激动剂：舒张平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物。常用短效2受体激动剂沙丁胺醇，作用时间4-6小时。长效受体激动剂沙美特罗，作用时间达12-24小时，适用于夜间哮喘。可雾化吸入、口服或静脉注射 茶碱类：增强呼吸肌的收缩；增强纤毛清除功能和抗炎作用。如舒弗美 抗胆碱药：可阻断迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性。如异丙托溴铵,2020/8/8,40,

13、药物治疗,抗炎平喘药 糖皮质激素：是当前防治哮喘最有效的药物。作用机理是抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。如倍氯米松 色甘酸钠：为哮喘预防药物。是一种非糖皮质激素抗炎药。抑制肥大细胞等炎症细胞释放介质，预防变应原引起的速发或迟发反应，以及运动或过度通气引起的气道收缩。雾化吸入或干粉吸入,2020/8/8,41,预 防,合理使用防治药物，控制症状，避免急性发作,2020/8/8,42,肺结核病,2020/8/8,43,概 述,最古老的传染病之一 耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升 化学药物是治疗结核

14、最有效方法 肺结核病因明确，防有措施，治有办法 世界卫生组织（WHO）1993年宣布“全球紧急状态”，制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗（directly observed treatment shortcourse，DOTS）作为国家结核病规划的核心内容,2020/8/8,44,流行病学,全球疫情：全球有三分之一的人（约20亿）曾受到结核菌感染 我国疫情：中国是结核病患病率大国 高感染率、高患病率、高耐药率 死亡人数多 中青年患病多 地区患病差异大 实施DOTS项目的地区患病率低,2020/8/8,45,病原学,人肺结核的治病菌90以上为人型结核分枝杆菌 分支杆菌属，抗酸杆菌，

15、好氧，生长缓慢，抵抗力强 脂 质 结核结节 菌壁 蛋白质 过敏反应 多 糖 参与免疫反应 按生长速度不同，结核菌分群A、B、C、D,2020/8/8,46,结 核 杆 菌,2020/8/8,47,病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用,结核菌生长速度,慢,快,A 不断繁殖,异烟肼、利福平、链霉素,B 细胞内菌 （酸性抑制）,吡嗪酰胺,C 偶然繁殖,D 休眠菌,利福平,2020/8/8,48,流行病学,传染源：主要是排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）的痰液及未经消毒的带有牛型结核菌的牛奶 传播途径： 呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，咳嗽是主要方式，飞沫传播是最重要的传播途径

16、 感染的次要途径是经消化道进入体内 皮肤、泌尿生殖系统少见,2020/8/8,49,流行病学,人群普遍易感 尤其是老年人、儿童、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等 影响传染性的因素： 取决于患者排出菌量的多少，空间含菌微滴的密度和通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力状况,2020/8/8,50,人体的反应,免疫与变态反应： 非特异性免疫 特异性免疫（细胞免疫）：淋巴细胞的致敏与吞噬细胞功能的增强 IV型变态反应（迟发型）,2020/8/8,51,人体的反应,初次感染与再次感染： Koch现象：机体对结核菌初感染时局部反应轻、全身症状重而易致死，再感染时局部变态反应剧烈、

17、易愈合、无全身播散，这种机体对结核菌初感染和再感染所表现出的不同反应的现象称为科赫（Koch）现象,2020/8/8,52,Koch现象,2020/8/8,53,人体的反应,初次感染与再次感染： 肺部首次(常为小儿)感染结核菌后(初感染),细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结（淋巴结肿大)，并可全身播散(隐性菌血症)，此时若机体免疫力低下，可能发展为原发性进行性结核病 成人机体已有定的免疫力,此时的再感染，多不引起局部淋巴结肿大，亦不易发生全身播散，而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶多渗出性，甚至干酪样坏死、溶化而形成空洞,2020/8/8,54,病理改变,渗出为主的病变：表现为充血、水肿与白细胞浸

18、润 增生为主的病变：类上皮细胞聚集成团，中央可出现朗汉斯巨细胞。在其外围常有较多的淋巴细胞，形成典型的结核结节增生为主的病变多发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下 变质为主的病变(干酪样坏死)：常发生在渗出或增生性病变的基础上。凝固性坏死、干酪样坏死 以上三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但通常以一种为主,2020/8/8,55,郎汉期巨细胞,图示一个体积巨大的细胞,其胞膜界限不清,胞质呈嗜酸性,核有几十个之多,位于胞质之边缘部,2020/8/8,56,肺结核病（结核结节）,2020/8/8,57,临床类型,原发型肺结核：结核菌初次感染而在肺内发生的病变,多见于儿童。人体反应性较低

19、,病灶局部反应亦轻微,结核菌常沿淋巴管抵达淋巴结 血型播散型肺结核： 继发型肺结核：通常发生在曾受过结核菌感染的成年人。此时人体对结核菌具有一定的免疫与变态反应。潜伏在肺内细菌活跃,结核菌一般不播及淋巴结,亦很少引起血行播散。但肺内局部病灶处炎症反应剧烈,容易发生干酪样坏死及空洞,2020/8/8,58,临床表现,全身症状：午后低热,乏力,食欲减退,消瘦,盗汗等。若肺部病灶进展播散,常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经 呼吸系统症状： 通常为干咳或带少量粘液痰,继发感染时,痰呈粘液脓性 约1/3患者有不同程度咯血。咯血后常有低热,若发热持续不退,则应考虑结核病灶播散 病灶炎症累及壁层及胸膜时

20、,相应胸壁有刺痛 慢性重症肺结核时,呼吸困难,2020/8/8,59,2020/8/8,60,结核的诊断程序,筛选可疑症状,是否结核,有无活动性,是否排菌,2020/8/8,61,实验室诊断,结核菌检查：是确诊肺结核最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。涂片抗酸染色镜检和痰培养结核菌及药敏实验 影像学检查：是诊断肺结核的重要手段。有助于早期发现肺结核：明确部位、范围、性质及判断病情发展及治疗效果 结核菌素试验：参考指标,2020/8/8,62,结核菌素实验,结核菌素纯蛋白衍生物皮内注射 试验后48-72h观察结果，测量硬结的横径和直径，得平均直径(横径+直径)/2 4mm为阴性无结核感染；变态反应有无充分建立、人体免疫力低下、及有无其他淋巴细胞免疫系统缺陷病等情况 5-9mm为弱阳性 10-19mm为阳性曾感染过结核(儿童意义大) 20mm或虽20mm但出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应活动性肺结核,2020/8/8,63,鉴别诊断,肺结核的临床与X线表现，常与多种非结核性肺病相似，甚易误诊。必须强调认真根据病史、相关实验室检查资料、X线片等综合分析，必要时尚需动态观察、审慎鉴别 需要与肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、慢性支气管炎、其他发热性疾病等相鉴别,2020/8/8,64,治 疗,抗结核化学药物治疗（化疗）：是当前治疗结核病的主要手段 原则：化疗的主要作用