糖皮质激素临床应用指南

1、肾上腺糖皮质激素的临床应用 Clinical Application of Glucocorticosteroid,前 言,糖皮质激素（glucocorticoid,glucocorticosteroid）在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用（三大素：抗生素，激素，维生素）。但临床不合理应用非常突出，给患者的健康及生命造成重大影响。合理应用的关键取决于两点：适应症的准确掌握和治疗方案的合理制定。,药理作用,生理作用：糖、蛋白质、脂肪三大物质代谢的调控 所必需，并且调节钠、钾、水的代谢。 药理作用：抗炎、抗毒、抗休克、抗免疫、调节血 细胞，即“四抗一调整”。 作用时间：短效 半天 可的松 中

2、效 1天 强的松 强的松龙 甲强龙 长效 2天 地塞米松,一、治疗性应用的基本原则,1.严格掌握治疗的适应症 糖皮质激素是一类临床适应症尤其是相对适应症较广的药物，致其在临床应用上随意性很大，未严格按照适应症给药的情况很普遍。一个典型的例子就是在感染性疾病中以退热和止痛为目的而使用。 虽然糖皮质激素是作用最强大的免疫抑制剂之一，但临床并非适用于所用自身免疫性疾病，如桥本病，1型糖尿病和寻常型银屑病就不是适应症。,2.合理制定治疗方案 A. 品种选择 强的松/泼尼松 Prednisone 强的松龙/氢化泼尼松 Prednisolone 甲强龙/甲泼尼松 Methylprednisone 氟美松/

3、地塞米松 dexamethasone 等效剂量 强的松 强的松龙 甲强龙 地米 mg 5 5 4 0.75,B. 给药剂量 （pred.) 长期维持量 2.5mg-15mg/d 小剂量 0.5mg/kg/d 中剂量 上述二者之间 大剂量 1mg/kg/d 冲击剂量 7.5-30 mg/kg/d,C. 疗程 冲击疗程 3-5d 爆发性感染、过敏性休克、重症药疹、狼疮性脑病、急进性肾炎、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿 短疗程 3m SLE、溶贫、系统性血管炎、结节病 终身替代 原发/继发性慢性肾上腺皮质功能减退症,D. 给药途径 全身给药 po、im、iv、ivdrip 局部给药 吸入、局注、局

4、滴、涂抹,3.重视综合治疗 加强抗感染治疗、有效地支持治疗。给力 4.监测不良反应 感染、钠水潴留、血糖升高、血脂紊乱、血压、 出血倾向、骨质疏松、股骨头坏死、向心性肥胖,5.停药反应与反跳现象,A.停药反应 中长期或大剂量 减量过快或突然停药 轻：精神萎靡、乏力、关节肌肉痛 重：发热、恶心、呕吐、低血压 肾上腺皮质危象：高热、胃肠紊乱、循环虚 脱、神志淡漠、谵妄昏迷 B.反跳现象,二、特殊性应用的基本原则,1.儿童 生长 发育 根据年龄 体重 体表面积 2.妊娠 大剂量 ： 不宜妊娠。 孕妇慎用 3.哺乳 中大剂量 中长疗程 ： 不应哺乳,临床应用管理,1.若无明确的适应症，则严格限制其使用

5、。 2.冲击疗法，需主治医师以上决定。 3.长疗程方案，需主治医师以上决定。 4.紧急情况时，酌情放宽，但3d。,适应范围与注意事项,一、适应范围 1、内分泌 A、肾上腺皮质功能减退症，原发或继发性 B、先天性肾上腺皮质增生症 C、肾上腺皮质危象 D、Graves眼病 E、诊断性应用 地塞米松抑制试验,2、风湿免疫 A、弥漫性结缔组织病 a、系统性红斑狼疮 SLE b、系统性硬化症 c、多发性肌炎和皮肌炎 d、原发性干燥综合征 e、类风湿关节炎 f、系统性血管炎 B、自身免疫性肝炎 C、脊柱关节病 a、强直性脊柱炎 b、反应性关节炎 c、银屑病关节炎,3、呼吸 A、成人哮喘 B、特发性间质性肺

6、炎 C、变态反应性支气管肺曲菌病 D、结节病 E、慢性阻塞性肺病 COPD F、变应性鼻炎 G、嗜酸粒细胞性支气管炎,4、血液 A、自身免疫性溶血性贫血 AIHA B、特发性血小板减少性紫癜 ITP C、急性淋巴细胞白血病 ALL D、淋巴瘤 ML E、多发性骨髓瘤 MM F、慢性嗜酸粒细胞白血病及高嗜酸粒细胞 综合征 G、移植物抗宿主病 GVHD,5、肾脏 A、肾小球疾病 a、肾病综合症 b、新月体肾炎 c、狼疮性肾炎 B、间质性肾炎 6、感染 A、结核 TB 浆膜炎 减少渗出 预防粘连 B、成人呼吸窘迫综合征 ARDS C、人禽流感 D、手足口病 E、肺孢子菌肺炎 常见于AIDS患者,7、

7、消化 A、炎症性肠病 B、重症急性胰腺炎 C、嗜酸细胞性胃炎 8、神经 A、多发性硬化 B、重症肌无力 C、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 9、眼 A、眼表急性炎症和干眼 B、急性浅层巩膜炎和巩膜炎 C、葡萄膜炎 D、视网膜疾病 a、白塞综合症 b、视网膜血管炎 E、视神经炎 F、眼科术后 角膜移植 青光眼 白内障 玻璃体术后,10、皮肤 A、天疱疮和大疱性类天疱疮 B、药物性皮炎和银屑病 C、红皮病 湿疹 皮炎 11、ICU A、休克 感染性 过敏性 创伤性 B、急性肺损伤 C、急性脑水肿 12、器官移植排斥反应 A、肾移植 B、肝移植 13、骨科 A、运动系统慢性损伤 B、急性脊髓损伤,二

8、、不良反应,1. 医源性库欣（柯兴Cushing）综合征：向心性肥胖、 满月脸、皮肤紫纹、出血倾向、糖尿、骨质疏松、自发性骨折、无菌性骨坏死、女性多毛痤疮、月经紊乱、 闭经不孕、男性阳痿。 2.诱发或加重感染 细菌 病毒 真菌 3.诱发或加重溃疡病甚至消化道大出血或穿孔 4.高血压 、充血性心衰和动脉粥样硬化 血栓形成 5.高脂血症 6.肌无力、 肌肉萎缩、伤口愈合迟缓 7.激素性青光眼、激素性白内障 8.精神症状、焦虑、兴奋、欣快、失眠、精神失常、癫痫 9.儿童长期应用影响生长发育 10.长期外用 吸入,三、注意事项,1.禁用 A.激素过敏 属绝对禁忌症 以下均为相对禁忌症 B.严重精神病史

9、和癫痫 C.活动性消化性溃疡 D.活动性肺TB和未能控制的感染（水痘、真菌） E.严重糖尿病和严重高血压 F.骨折和较严重的骨质疏松 G.新近胃肠吻合术后和创伤修复期 H.妊娠初期及产褥期 I. 单纯疱疹性角膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡 J.寻常型银屑病。 相对禁忌证 若必须用激素，分析利与弊掂清哪头重,2.慎用 A. Cushing综合征 B. 动脉粥样硬化 急性心力衰竭 高脂蛋白血症 C. 慢性营养不良 重症肌无力 D. 近期手术后 青光眼 E. 糖尿病 精神病倾向 高血压 消化性溃疡 F. 妊娠 哺乳 儿童 G. 病毒感染 感染性疾病必须与有效抗生素合用。,3.其他注意事项 A. 激素的交叉过敏 B. 积极措施 a. 低钠高钾高蛋白饮食 b. 补钙和维生素D c. 加服预防消化性溃疡和出血的药物 保护胃黏