重症科护理ppt课件

1、,重症护理查房,糖尿病酮症酸中毒,1,学习交流PPT,一般资料,现病史,既往史,入院诊断,基本资料,护理查体与治疗,2,学习交流PPT,一般资料,患者徐XX，女，27岁，已婚，农民，住院号：628882,因“多尿、多饮、间断呕吐一周，昏迷10余小时”于2014年9月18日急诊入院,3,学习交流PPT,现病史,患者一周前无明显诱因出现多尿多饮，每日饮水量2-3L，并间断有饭后恶心呕吐症状，伴体重下降，于当地医院查血糖高（具体不详），诊断“糖尿病”，昨日出现恶心呕吐加重，并伴嗜睡，精神萎靡，逐渐神志不清，急送当地医院予补液纠酸等治疗后神志未见好转，转我院，途中血压低，使用多巴胺维持血压。送至我院抢

2、救室患者昏迷状态，急诊给予补液、补钾、降糖纠酸治疗，以“昏迷待查、糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、休克、严重内环境紊乱、低钾血症”收入我科,4,学习交流PPT,既往史,个人史：无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无烟酒嗜好 既往史：患者既往体健 过敏史：无 家族史：无 心理社会评估：家庭支持力好,5,学习交流PPT,辅助检查（外院）,血气分析：PH：6.80，PCO2：11.0mmHg， PO2：198.0mmHg K：1.9mmol/L，Lac：1.1mmol/L 尿常规： 尿蛋白2+，尿比重1.015，尿酮体2+，尿糖4+ 肝功能： 白蛋白4.1g/L，总蛋白10.7g/L 血 糖： 27.8 mm

3、ol/L 肌 酐： 27.3umol/L,6,学习交流PPT,辅助检查（我院）,血气分析：PH：6.89，PCO2：43.0mmHg， PO2：72.0mmHg K：1.9mmol/L，Lac：0.9mmol/L 肝功能： 白蛋白25g/L，总蛋白37.4g/L 血 糖： 20.5 mmol/L 肌 酐： 111.3umol/L，尿素氮8.41 mmol/L 糖化血红蛋白：10.40%,7,学习交流PPT,入院诊断,1 昏迷待查 2 糖尿病酮症酸中毒 3 糖尿病 4 休克 5 严重内环境紊乱 6 低钾血症 7 严重低蛋白血症,8,学习交流PPT,护理查体 治疗,患者神志昏迷，Pu左=右=3.0

4、mm，光感敏，GCS评分3分,APACHE评分26分，心电监护示：HR:93次/分，R:22次/分BP:87/57mmHg，SPO2:98%，呼出气体酮味，休克指数1.06，氧合指数144mmHg，双肺未闻及干湿性啰音 ，双下肢花斑 治疗：维持生命体征、补液抗休克、降糖纠酸、抗感染、化痰、护胃、营养神经、纠正内环境等对症支持治疗,9,学习交流PPT,治疗经过,10,学习交流PPT,患者19:20入科，入科后予鼻导管吸氧3L/min，SPO2维持在95%左右；中性胰岛素泵6u/h控制血糖，监测血糖qh；三路静脉快速补液治疗，血压77/43mmHg，多巴胺微泵维持血压（5ug/kgmin）；PH

5、6.89，HCO3- 8.2mmol/L,碳酸氢钠150mL静滴纠正酸中毒，快速输注晶体、血浆补液扩容，4h予以输注晶体1550ml，血浆525ml,12h静脉补钾10g,鼻饲补钾6g；保暖；暂禁食水,胃肠减压；保留导尿,2014-09-18,11,学习交流PPT,2014-09-19,00:10 SPO2下降至85%，改面罩吸氧6L/min,效果欠佳后 予以气管插管（22cm）接呼吸机辅助呼吸，丙泊酚 泵入镇静，RASS评分0分 04:00 意识转清，呼之点头，血钾 3.2mmol/L,遵医嘱继 续补钾治疗 10:00 T：39.3，冰毯冰块应用、物理降温无效，遵医 嘱消炎痛栓 100mg纳

6、肛，后降至38.0 11:00 右锁骨下CVC穿刺，置入12cm 17:10 遵医嘱予肠内营养能全力500ml胃管30ml/h泵入 中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在8- 13mmol/L,12,学习交流PPT,2014-09-20,04:00 血气K+2.8mmol/L，遵医嘱予氯化钾溶液2g鼻饲， 静脉补充10%氯化钾3g（1g/h） 08:50 BP:114/68mmHg，SPO2:100%，R:18次/分， HR:134次/分，遵医嘱停多巴胺、丙泊酚泵入，休 克指数0.847，氧合指数384mmHg，停呼吸机辅助 呼吸，予插管接T管吸氧5L/min 09:20 医护陪同下外出行头颅CT检

7、查 10:40 烦躁不安，呼吸费力，HR：135次/分，予呼吸机 辅助呼吸，丙泊酚镇静 中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在6-18mmol/L,13,学习交流PPT,2014-09-21,持续呼吸机辅助呼吸， 丙泊酚镇静，RASS评分-1-0分 胰岛素泵持续静脉泵入控制血糖在7-19mmol/L 血钾：3.82mmol/l，尿蛋白：1503.04mg/24h 体温最高37.7 ,14,学习交流PPT,2014-09-22,04:00 K+2.9 mmol/L,予KCI 2g鼻饲，静脉补 钾1g后复 查 4.2 mmol/L 08:40 遵医嘱停呼吸机辅助呼吸，改为气管插管接T管 吸氧5L/分 1

8、0:00 患者氧饱100%，在充分吸痰后遵医嘱予拔除气管 插管，改面罩吸氧5L/分 16:03 患者呼吸急促，SPO2下降至75% ，氧合指数 120mmHg，逐渐出现神志不清，血气示 PH：7.17 PCO2：76mmHg PO2：48mmg，立即行气管插管， 呼吸机辅助呼吸，PSV模式 16:33 复查血气示PCO2：45mmHg，神志转清 胰岛素持续静脉泵入控制血糖8-14mmol/L,15,学习交流PPT,2014-09-23,18:57 血气示PCO251mmHg ，氧合指数471mmHg ， 调节呼吸机模式为A/C模式 血气示：K+3.0mmol/L ，予氯化钾40ml鼻饲 肠内营

9、养能全力改为1000ml胃管持续泵入 人血白蛋白每日20g静滴 患者乏力明显，四肢肌力3级 胰岛素持续静脉泵入控制血糖9-13mmol/L,16,学习交流PPT,2014-09-24,08:10 调节呼吸机模式为PSV 15:00 试脱机，改插管内吸氧5L/分 18:10 患者呼吸费力，予呼吸机辅助呼吸,PSV模式 肠内营养能全力改为1500ml胃管持续泵入 胰岛素持续静脉泵入控制血糖5-14mmol/L,17,学习交流PPT,2014-09-25,07:06 血气示3.1mmol/L予静脉补钾1g 07:07 遵医嘱停呼吸机辅助呼吸，改气管插管接T管吸 氧4L/ min 09:00 拔除气管

10、插管,予面罩吸氧4L/分，SPO299% 胰岛素持续静脉泵入控制血糖7-15mmol/L,18,学习交流PPT,2014-09-26,09:30 遵医嘱停鼻饲流食，改为糖尿病半流质饮食 胰岛素持续静脉泵入控制血糖6-13mmol/L,19,学习交流PPT,2014-09-27,胰岛素持续静脉泵入控制血糖8-10mmol/L 10:00患者出院,20,学习交流PPT,阳性资料,9.18 PCT:1.5334ng/ml（参考值小于0.5） 9.20 BNP: 7904pg/ml（参考值0-125） 9.21 24h尿蛋白： 1503.04mg/24h（参考值0-150） 9.23 白 蛋 白： 2

11、9.2g/L（参考值35-55） 总 蛋 白： 49.7g/L（参考值60-85）,21,学习交流PPT,体温,22,学习交流PPT,血气PH值,23,学习交流PPT,肌酐,24,学习交流PPT,血尿素氮,25,学习交流PPT,血钾,26,学习交流PPT,血钠,27,学习交流PPT,血氯,28,学习交流PPT,白细胞值,29,学习交流PPT,CVP,30,学习交流PPT,Lac,31,学习交流PPT,尿量,32,学习交流PPT,出入量,33,学习交流PPT,护理问题,09.18 1、电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血钾 2、循环问题：休克、灌注不足 3、呼吸问题：呼吸衰竭 4、意识障碍：昏

12、迷 5、营养问题：低蛋白血症、营养缺乏 6、并发症预防：低血糖、MODS、继发感染、压疮等,34,学习交流PPT,护理问题,09.19 1. 机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测 2. 体温过高 3. 导管护理 4. 并发症的预防：VAP、CRBSI、CAUTI 5. 活动无耐力 6. 心理护理 7. 健康教育,35,学习交流PPT,护理问题,09.22 撤机拔管的护理,36,学习交流PPT,9.18 问题1电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血钾,护理措施： 遵医嘱监测血气、电解质、酮体化验指标，发现异常及时 汇报医生处理 2. 观察心电图波形，发现异常变化（轻度低钾：T波低平或消

13、失，并出现u波；严重低钾：致命性心律失常;高钾）并及时汇报医生、处理 3. 观察低钾的临床表现：精神萎靡、定向力减弱、昏迷、四肢软弱无力、呼吸机麻痹、胃肠运动能力减弱等,37,学习交流PPT,9.18 问题1电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血钾,护理措施： 5. 尿量30-40ml/h，在胰岛素应用和补液、补钾（50mlNS+1gKCL）的同时，控制补钾速度40mmol/h，每日总量不超过240-400mmol, PH低于7.1或HCO3- 降至5mmol/L时，遵医嘱予以碳酸氢钠纠正酸中毒 6. 限制钠盐摄入（使用葡萄糖配置液体、饮食限制摄入） 7. 每小时监测血糖，根据血糖的变化值调整

14、胰岛素泵（40mlNS+40uRI）的速度控制血糖在7.8-10mmol/L（医疗目标） 8. 观察用药后效果,38,学习交流PPT,评价： 9.19患者血钾维持在2.3-4.1mol/L，PH 7.12，乏力 9.20患者血钾维持在3.2-5.4mol/L，PH 7.47，乏力 9.21患者血钾维持在3.2-4.5mol/L，PH 7.42，乏力 9.22患者血钾维持在3.1-4.4mol/L , PH 7.44，乏力好转 9.23患者血钾3.53mol/L, PH 7.36 9.24患者血钾维持在3.3-3.8mol/L 9.25患者血钾维持在3.1-4.1mol/L 9.26患者血钾3.

15、7mol/L，肌力四级,39,学习交流PPT,9.18 问题2 循环问题：休克、灌注不足,护理措施： 1. 予患者休克卧位、盖被及保温毯保暖 2. 每小时监测生命体征尤其是HR、MAP的变化，每4小时测CVP，观察休克指数的变化，根据血压波动遵医嘱调节血管活性药物的用量，维持MAP大于65mmHg 3. 监测血气分析，观察乳酸的变化,40,学习交流PPT,9.18 问题2循环问题：休克、灌注不足,护理措施： 4. 每小时观察患者精神状态、神志、瞳孔变化、GCS评分 5. 建立2条以上静脉通路，遵医嘱给予补液治疗， 根据HR、 BP、CVP,根据每小时尿量调节输液速度 6. 准确记录每小时尿量，

16、尿量小于0.5ml/kg.h时及时汇报 7. 观察皮肤颜色、弹性及温湿度，周围血管充盈状态 8. 准确记录24小时出入量,41,学习交流PPT,评价： 9.19 患者意识清楚，血压以多巴胺维持；皮温较前升高 ，下肢 花斑消失，尿量正常 9.20 生命体征平稳，停用血管活性药物；皮肤颜色、温湿 度正常，尿量正常,42,学习交流PPT,9.18 问题3呼吸问题：呼吸衰竭,护理措施： 1. 监测呼吸频率、深度、气味及SpO2情况，及时发现缺氧表现 2. 观察患者意识及瞳孔的变化 2. 遵医嘱予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，监测呼吸机各参数的变化，及时处理报警，监测血气分析，观察PO2及PCO2的变化及

17、氧合指数的情况，观察缺氧改善情况 3. 患者清醒时，做好解释，取得配合，减少人机对抗 镇静时做好RASS评分，每日唤醒，评估脱机拔管指征 拔管后指导患者正确的呼吸及有效的咳嗽,43,学习交流PPT,评价 9.19 患者呼吸衰竭，予气管插管呼吸机辅助呼吸 9.20 脱机1小时后继续予机械通气 9.22 脱机拔管失败，又行插管，呼吸机辅助呼吸 9.24 脱机3小时后继续予机械通气 9.25 脱机拔管成功，患者自主呼吸维持氧饱和度 95%以上,44,学习交流PPT,9.18 问题4意识障碍：昏迷,护理措施： 1. 评估意识障碍的程度及瞳孔的变化，每小时进行GCS评分 并记录 2. 遵医嘱予积极补液，

18、纠正酸碱、电解质紊乱 3. 遵医嘱予以合适的氧疗，必要时气管插管接呼吸机辅助呼吸提高氧供改善脑缺氧状态 4. 专人看护，及时发现病情变化，做好基础护理，预防并发症 遵医嘱使用镇静药物，防止意外发生,45,学习交流PPT,9.18 问题4意识障碍：昏迷,评价： 9月19日01：40患者GCS评分 （VT +M3 +E1 ） 9月19日04：00患者神志转清， 9月22日患者神志昏迷，GCS评分6分，使用呼吸机后转清 9月27日患者神志清楚，出院,46,学习交流PPT,9.18 问题5营养失调：低蛋白血症、营养缺乏,护理措施: 1. 监测白蛋白、HB检验值 2. 胃肠减压期间遵医嘱静脉补液，做好胃

19、肠减压的护理 3. 停止胃肠减压后遵医嘱早期予以肠内营养，并根据患者耐受逐渐增加营养液的量，达到每日25-30kcal/kg，做好肠内营养治疗的护理 4. 每4小时回抽胃液，听诊肠鸣音，观察有无胃潴留 5. 遵医嘱予以血浆、白蛋白输注 6. 邀请营养科指导家属制作糖尿病饮食：每天5-6次，少量多餐，如：烂面条、蒸蛋等，根据胰岛素泵调节血糖,47,学习交流PPT,评价： 9.19 患者能耐受肠内营养，无呕吐及腹泻等相关并发症发生 9.22 白蛋白：29.2g/L , 总蛋白：49.7g/L 9.26 患者能进食糖尿病半流食,48,学习交流PPT,9.18 问题6并发症的预防：低血糖、MODS、压

20、疮,护理措施： 低血糖预防 1. 遵医嘱每小时监测血糖 2. 观察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状及早发现并及时处理 3.了解医生对患者血糖的医疗目标，根据重症患者血糖治疗规范随时调整胰岛素 泵速度 4. 患者清醒时告知低血糖症状，出现不适时及时告知医护人员 评价：患者住院期间无低血糖发生,49,学习交流PPT,MODS预防： 1. 观察患者神志、瞳孔、血压，及时发现脑水肿征兆 2. 检测血钾、血钠、心电图变化，及时发现心律失常及心衰. 观察有无出血、突发性个异常情况 3. 监测血气分析、血氧饱和度指标，观察呼吸频率等变化， 及时发现呼吸衰竭征兆 4. 准确记录尿量、出入量，监测肾功能，及时发

21、现肾功能不 全或衰竭,50,学习交流PPT,评价：9.19 患者呼吸衰竭，予机械通气， PCT:1.5 334ng/ml 9.20 患者发热,白细胞增高; PCT:3.73ng/ml 肾功能异常（BUN、Cr见图表） BNP: 7904pg/ml， 9.23 患者体温恢复正常 9.24 患者肾功能恢复正常 9.26 患者无严重的脑水肿、心衰、心律失常发生,51,学习交流PPT,压疮预防： 1. Branden评分11分，床头悬挂防压疮警示牌，予气垫床应用，每班交接皮肤情况 2. 保持床单元整洁、清洁、干燥，及时更换潮湿衣物及床单 4. 协助患者2小时翻身一次，骨隆突处予软枕应用 5. 约束部位

22、予软垫，定时松解，观察局部血运情况 6. 鼓励患者床上活动，增强营养，提高机体抵抗 评价：患者住院期间皮肤完整无破损,52,学习交流PPT,9.19 问题1机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测,护理措施（人工气道）: 妥善固定气管插管，每班认真交接班并记录置入的深度，每4小时监测气囊压力，保持压力在25-30cmH20 保证气管插管通畅：按需吸痰，严格遵守吸痰操作流程，翻身拍背q2h,根据痰液的粘稠度选择合适的雾化及湿化 预防气管插管的意外拔管：做好解释取得患者的配合，必要时约束患者，遵医嘱予以镇静剂应用，每日评估拔管的必要性，尽早拔管 评价：患者气管插管期间气道通畅，未发生意外拔管

23、,53,学习交流PPT,护理措施（呼吸机监测）: 遵医嘱调节呼吸机模式、参数，设置合适的报警值，并作好记录 观察呼吸机运行情况，监测各参数及波形的变化，及时处理呼吸机报警 妥善固定呼吸机管道，保持通畅勿扭曲，保持集水杯在最低位 及时发现并处理呼吸机相关并发症 评价：患者使用呼吸机期间呼吸机运行正常，报警及时处理,54,学习交流PPT,9.19 问题 2体温过高,护理措施： 1. 每4h监测体温，体温异常时汇报医生并及时处理 2. 遵医嘱应用抗生素，监测外周血白细胞变化 3. 遵医嘱予以物理降温及药物应用 4. 及时复测体温，观察降温效果并准确记录 5. 协助擦拭汗液，保持皮肤清洁干燥 6. 衣

24、服被褥潮湿及时更换，注意保暖 评价： 9.19 体温降至38 9.23 体温正常 9.27 体温正常，患者出院,55,学习交流PPT,9.19 问题 3导管护理,护理措施： 1. 妥善固定导管，记录导管置入刻度和外露刻度,每班交接 2. 保持导管通畅，防止导管打折、扭曲 3. 严格无菌操作、 消毒隔离等感控措施，预防导管感染 4. 标识清晰、双标签应用，标清管道名称，留置日期 5. 每天评估留置导管的必要性，尽早拔除 评价：各导管拔除前均在位通畅，无继发感染,56,学习交流PPT,VAP预防： 1. 无禁忌症，床头抬高30-45 2. 每4h测气囊压，保持气管插管气囊压力在2030cmH2O

25、3. 吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前后，执行手卫生 湿化器每周更换1次；螺纹管冷凝水及时倾倒，避免冷凝水逆流入患者气道；湿化水使用无菌水，每天更换；呼吸机螺纹管污染时及时更换；呼吸机每日消毒液擦拭；滤网每周更换两次,9.19 问题4 并发症的预防：VAP、CRBSI、CAUTI,57,学习交流PPT,VAP预防： 5. 每日评估是否停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数 6. 每日四次口腔护理，由两人按操作规范进行护理 质子泵抑制剂的应用 评价：患者住院期间未发生VAP,9.19 问题4 并发症的预防：VAP、CRBSI、CAUTI,58,学习交流PPT,CRBIS预防： 1. 使用

26、无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，高热、出汗、穿刺点出血、渗出时使用无菌纱布覆盖 定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。3M透明敷料为1次/周，如果敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换 接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生 保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染时，应当立即更换,59,学习交流PPT,CRBIS预防： 输液器72小时更换，在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路，保证输入液体的无菌。 中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成 每天评估导管留置的必要性，尽早拔除 严格按照导管维护流程进行操作 评价：患者留置导管期间未发生CRBIS,60,学习交流PPT,CAUTI预防： 严格无菌操作留置尿管，严格手卫生，保持导尿管系统的密闭性 每日两次会阴护理，保持尿道口及导尿管的清洁 间歇夹闭尿管，训练膀胱功能 观察尿液的颜色、性状、量，及时发现异常情况并处理 病情允许时增加患者进水量 每周检查尿常规及更换引流袋，每月更换导尿管 倾倒尿液时严格无菌操作，防止感染 评价：患者留置导尿期间未发生CAUTI,61,学习交流PPT,9.19 问题5活动无耐力,护理措施： 1