上消化道出血疾病查房ppt课件

1、上 消 化 道 出 血,1,学习交流PPT,病 史 介 绍, 患者8床 李秀英，女，75岁，当地农民。 于2016年1月4日因“双下肢水肿半月余，水泡破溃6天”平车入住我科。 患者既往有慢性支气管炎病史。无食物、药物过敏。 有吸烟史30余年，约1包/日，无饮酒及其他不良嗜好，育有2子3女，家庭经济一般。,2,学习交流PPT,病 史 介 绍,入院时： 患者神志清精神软，右侧瞳孔2.5MM，对光灵敏，右侧白内障，双下肢重度水肿，右下肢小腿处可见两处皮肤破溃：9*5CM、3.5*3.5CM，左下肢外侧可见0.8*0.8CM水泡，周围可见多处散在张力性水泡，双足足背动脉搏动弱，全身可见多处皮肤抓痕，已

2、结痂，双下肢感胀痛，NRS评分3分。 T：37,P72次/分,R21次/分,BP83/58mmhg SPO2 98 %。,3,学习交流PPT,病 史 介 绍,诊断 1. COPD 2型呼吸衰竭 肺性脑病 2.肺源性心脏病 心功能3级 阵发性房颤 3.右下肢破溃伴感染 4.胃炎 5.肾功能不全 6.双下肢动脉粥样硬化 双下肢深静脉血栓 7.十二指肠球部溃伴出血 8.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 9.低蛋白血症,4,学习交流PPT,病 史 介 绍,入院后： 予持续低流量吸氧，床边心电监护，医嘱予左朋针抗感染、克林澳针活血改善心功能、速尿针利尿减轻双下肢水肿、奥西康针抑酸护胃。 卧气垫床，下肢抬高，皮肤破

3、溃处予百多邦药膏涂擦，协助Q2H翻身，指导易消化流质饮食。 予床边心电监护。DD评10分。宣教疾病及预防跌倒相关知识，家人陪护。,5,学习交流PPT,病 史 介 绍,1月5日,6,学习交流PPT,病史介绍,1月5日,7,学习交流PPT,病史介绍,1月6日,8,学习交流PPT,病史汇报,1月8号 血管外科会诊 医嘱予低分子肝素钠针半支Q12H皮下注射，密观察有无出血倾向，抬高双下肢45度。,9,学习交流PPT,病史汇报,1月9号 患者双下肢水肿有好转,10,学习交流PPT,病史汇报,1月9号 20：00大便隐血提示：强阳性，医嘱停低分子肝素针,11,学习交流PPT,病史汇报,1月10日 患者解黑

4、便数十次，医嘱改一级护理，嘱患者禁食，绝对卧床休息，予0.9NS100ml+洛赛克针40 Q8H静滴、5%GS42ml+奥曲肽针0.3ug以8ml/H微泵维持止血治疗。 心电监护：血压100-140/77-100hg。,12,学习交流PPT,病史汇报,1月10号12:55输O型红细胞血2U、O型血浆250ml，患者无不适,13,学习交流PPT,病史汇报,1月11日凌晨2:00复查血常规,3:05输O型红细胞3U，同型血浆200ml，患者无不适,14,学习交流PPT,病史汇报,1月13日复查血常规、凝血功能、电解质,15,学习交流PPT,病史汇报,16,学习交流PPT,病史汇报,1月11日-13

5、日： 暗红色糊便130-590克/日， 尿量：400-990ml/日， 入量：1950-2378ml/日。 奥曲肽针组持续8ml/H微泵静推。,17,学习交流PPT,病史汇报,1月14日至17日： 柏油样稀便10-80克/日， 入量：1128ml-2000ml/日， 出量：320-500ml/日， 心率：70-105次/分，血压90-130/50-80hg，SPO2:95%以上。神智清、精神软。 患者持续鼻导管2L/分吸氧，绝对卧床休息，下肢抬高45度，奥曲肽针组持续8ml/H微泵静推,18,学习交流PPT,病史汇报,1月18日凌1:30患者意识模糊，小便失禁，血氧饱和度83%，改储氧袋面罩1

6、5L/分吸氧，9：00予留置胃管，并留置导尿，尼可刹米针+洛贝林针组微泵以7ml/H静推，查：,19,学习交流PPT,至1月18日17：10： 患者仍意识模糊，瞳孔左：直径2mm，对光反射迟钝，右侧白内障。氧袋面罩吸氧15升/分。 心电监护：心率87-130次/分，血压90-120mmhg/58-70mmhg,spo295-98%,呼吸24-28次/分，日间尿量150ml，大便未解，(1月17日12：00解最后一次大便) 尼可刹米、洛贝林针组；奥曲肽针组两组微泵持续用。 经家属商量，气管插管后转ICU进一步抢救治疗。,20,学习交流PPT,概念,上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃

7、、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。 上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000或循环血容量的 主要临床表现为呕血和（或）黑便。 屈氏韧带（又称Treitz韧带）解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。正常情况下,上,下消化道是以十二指肠空肠曲为分界线的.十二指肠空肠被这样的由少量平滑肌纤维和结缔组织共同构成的十二指肠悬韧带固定于腹后壁,它像一条绳索,将小肠提起并固定在腹后壁，称为屈氏韧带.由于此韧带的存在,使空,回肠的内容物不易返流入十二指肠或胃腔.,21,学习交流PPT,部位与范围,22,学习交流PPT,最常见的病因,1.消化性溃疡(最常见） 2.急性

8、糜烂出血性胃炎 3.食管胃底静脉曲张破裂 4.胃癌,23,学习交流PPT,食管静脉曲张破裂出血,24,学习交流PPT,25,学习交流PPT,26,学习交流PPT,27,学习交流PPT,其他病因,1.食管疾病 2.胃、十二指肠疾病 3.肝、胆道疾病 4.胰腺疾病 5.全身性疾病,28,学习交流PPT,1.食管疾病,食管曲张静脉破裂 食管炎 食管溃疡 食管癌 贲门黏膜撕裂综合征,29,学习交流PPT,食管静脉曲张破裂出血,30,学习交流PPT,食管溃疡,31,学习交流PPT,食管癌,32,学习交流PPT,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（ Mallory-weiss 综合征）,33,学习交流PPT,2.胃

9、、十二指肠疾病,急性糜烂出血性胃炎 消化性溃疡 胃癌 胃动脉硬化 胃血管发育不良,34,学习交流PPT,急性糜烂出血性胃炎,35,学习交流PPT,胃溃疡并出血,36,学习交流PPT,胃癌,37,学习交流PPT,胃动脉出血,38,学习交流PPT,十二指肠溃疡并出血,39,学习交流PPT,3.肝、胆道疾病,肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。 如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。,40,学习交流PPT,4.胰腺疾病,胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌,41,学习交流PPT,5.全身性疾病,血液疾病

10、：白血病、再障、ITP 尿毒症 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化 风湿性疾病：结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮 急性感染 应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、烧伤、脑血管意外、肺心病等，应激性溃疡可引起大出血。 急性传染病：肾综合征出血热、登革热、爆发性肝炎,42,学习交流PPT,临床表现,(一)呕血、黑便 (二)失血性周围循环衰竭 (三)氮质血症 (四)发热 (五)血象,43,学习交流PPT,临床表现,(一)呕血、黑便 1.是上消化道出血的特征性表现 2.均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3.呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4.需与

11、下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,44,学习交流PPT,问题?,1.呕血为什么呈咖啡样？ 经胃酸作用形成铁血红素所致 2.黑便为什么呈柏油样原因? 血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致,？,45,学习交流PPT,问题,关于上消化道出血的叙述，错误的是（ ） 均有黑便和呕血 有黑便不一定有呕血 有呕血一定有黑便 呕血会出现暗红色 可以出现鲜血便,46,学习交流PPT,临床表现,(二)失血性周围循环衰竭 1.是上消化道大出血最重要的临床表现 2.程度随出血量多少而异 3.表现：头昏、心季、精神萎靡、烦躁不安、出汗、口渴，脉搏细速、心率至120次/分以上、血压下降、收缩压在80mmhg以

12、下，呈休克状态 4.老年人死亡率高,47,学习交流PPT,临床表现,(三)氮质血症 1.可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2.出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，一般不超过14.3mmol/l,3-4天后恢复正常。 3.在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,48,学习交流PPT,临床表现,(四)发热 1.大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续3-5天； 2.机制：循环血量减少、急性周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；失血性贫血亦为影响因素。 3.若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,49,学习交流PPT,临床表现

13、,(五)血象 (早期血红蛋白浓度、红细胞计数变化不明显) 1.失血性贫血，正细胞正色素性 2.出血3-4小时以上才出现贫血,24-72h达最大； 3.出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4.出血后2-5小时，白细胞可达10-20109/L；血止后2-3天恢复正常：,50,学习交流PPT,出血量估计,大便隐血阳性（）：出血量 5ml-10ml/天 黑便： 出血量50ml-100ml/天 呕血： 出血量250ml-300ml/天,51,学习交流PPT,失血量估计,52,学习交流PPT,出血是否停止的判断,1.反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑便次数增多，或黑便转为暗红色血便

14、，伴有腹鸣音亢进 2.外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3.红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高 4.在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续或再次升高 提示有继续出血或出血尚未停止,53,学习交流PPT,问题?,万某，男，68岁，有胃溃疡病史多年，2小时前呕血和黑便各一次，伴心季、头晕急诊入院。依据病人临床表现 提示其出血量至少为( ) A.200ml B.500ml C.800ml D.1000ml,54,学习交流PPT,实验室及其他检查,1.实验室检查：红细胞、白细胞、血小板计数，血红蛋白浓度、肝肾功能、大便隐血 2.内镜检查：是上消化道出血病因诊断的首选检查方法

15、(出血后24-48h). 3.X线钡剂检查 4.其他：动脉造影,55,学习交流PPT,胃镜检查:,可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,最常用和最可靠的方法,56,学习交流PPT,57,学习交流PPT,诊 断,一、排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 二、早期识别上、下消化道出血，及时进行直肠指诊。,诊断的确立,58,学习交流PPT,判断上消化道还是下消化道出血,59,学习交流PPT,诊 断,是

16、上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,60,学习交流PPT,治疗,一、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血 1、药物止血 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血,61,学习交流PPT,一般治疗,1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅 2、监测血压、脉搏 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能 4.大出血者宜禁食，插胃管可帮助确定出血部位，了解出血状况，防止误吸及反流,62,学习交流PPT,病情观察,1、呕血与黑便情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、

17、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护,63,学习交流PPT,补充血容量,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环，防止微循环障碍引起脏器功能的衰竭,64,学习交流PPT,补充血容量,4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病 5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,65,学习交流PPT,血容量明显不

18、足、失血性休克、血红蛋白低于7g/L或血细胞比容低于25%,紧急输血指征:,66,学习交流PPT,止血药物一、常规止血药物,1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg加以生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入. 2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入 3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩 4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用 5、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物,67,学习交流PPT,止血药物,二、抑酸药 1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 2、质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉

19、唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,68,学习交流PPT,止血药物,三、降门脉压药 1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素 2、血管扩张药-硝酸甘油、硝苯吡啶 3、生长抑素及其衍生物-善宁、施它宁 4、心得安,这个病人用了哪些止血药？,69,学习交流PPT,器械治疗,1.三腔二囊管压迫止血 2.内镜下治疗 经内镜药物喷洒：肾上腺素、凝血酶 内镜下激光治疗 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入 内镜下止血并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄、术后感染等,70,学习交流PPT,消化道大出血的急救流程？,71,学习交流PPT,上消化道出血护理问题及措施,消化道出血 与溃疡或食管-胃底静脉曲张破裂出血有关

20、肝性脑病 与消化道出血后氨中毒有关 有感染的危险 与肠道内积血有关 生活自理能力缺陷 与失血后头晕、乏力、心悸有关 恐惧 与出血有关,72,学习交流PPT,护理措施,1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高， 以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧 2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配 3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，

21、可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食 4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑,73,学习交流PPT,护理措施,5.病情监测：生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、