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文档简介
1、.,1,全膝关节置换术中软组织平衡,沈阳市第五人民医院 陈阳,.,2,术后功能差; 影响膝关节本体感受; 影响假体存留率,.,3,.,4,软组织平衡,正确 截骨,力线正常,.,5,正确截骨:恢复下肢机械力线和旋转力线,下肢机械力线 最佳:中立位(0); 可接受:内外翻 3 术前拍摄下肢全长片,确定股骨外翻角度,以便术中准确行股骨远端截骨(截骨:9-11mm); 胫骨近端截骨面垂直胫骨机械轴(截骨:10mm) ; 冠状面机械力线的确定几无争议。,.,6,旋转力线确定 测量截骨技术(measured resection technique); 平衡间隙技术(balanced gap techniq
2、ue);,.,7,测量截骨技术,相对股骨后髁3外旋 Akagi, et al(1999)认为:简单、一般情况下精确(中立位、内翻膝、轻度畸形、无骨缺损)、改善髌骨轨迹; Whiteside线 易于定位、改善髌骨轨迹、对股骨后髁磨损和发育不良者尤其适用; 股骨通髁线 对股骨后髁磨损和发育不良,翻修膝尤其适用; Insall(1997)和Miller(2001):改善髌骨轨迹、改善髌股关节运动学; Olcott (2000):有利于获得矩形屈曲间隙; Scuderi(2003):降低股骨髁抬高发生率; Olcott (2000)比较股骨通髁线、Whiteside线、相对股骨后髁3外旋线,获得3外旋
3、的精确度分别为90%、83%和70%,.,8,平衡间隙技术,较好的屈曲稳定性; 易于操作; 股骨后髁磨损; 股骨后髁发育不良; 翻修膝; 改善髌骨轨迹; Heesterbeek(2009)认为平衡间隙技术受内外侧韧带影响较大;,.,9,测量截骨技术和平衡间隙技术比较,.,10,恢复关节线,关节线抬高,关节活动度减少,股四头肌力量降低,髌骨不稳,髌骨碰撞,膝前痛,膝关节中度屈曲位不稳,腘肌腱易被股骨假体卡压引起疼痛,Partington (1999):关节线抬高 8mm 者,术后功能较好(141 vs. 125),.,11,恢复关节线,关节线的判断 距股骨外髁:25mm; 距内髁:30mm; 距
4、腓骨小头:10-15mm; 残余半月板; 髌骨下极; 保持关节线 正确截骨; 避免过度软组织 松解,.,12,间隙平衡,最佳 相等矩形的屈伸间隙; 内外侧间隙无紧张和松弛; 伸直和屈曲90位,股骨 内外侧髁抬高1- 3mm; 可接受 内外侧间隙不平衡 3mm; 内外侧间隙不平衡3度; 关节间隙稍紧; 屈曲间隙稍松于伸直间隙; 外侧间隙稍松于内侧间隙。,.,13,不同截骨技术软组织平衡步骤不同,测量截骨技术 先完成胫骨、股骨截骨; 再平衡软组织; 平衡间隙技术 先行胫骨和股骨远端截骨; 完成伸直间隙平衡; 再行股骨后髁截骨; 一般松解1mm,可以纠正1 畸形,.,14,限制内外侧间隙的主要组织结
5、构,.,15,膝内翻畸形,特点: 内侧间隙狭窄; MCL深层和浅层挛缩; 内侧平台磨损; LCL正常,严重膝内翻LCL变细或拉伸 术前下肢全长X线片,确定股骨外翻角,特别对严重膝内翻畸形患者 ,垂直股骨机械轴截骨; Mullaji (2009)发现20%的膝内翻畸形患者,冠状面股骨明显弯曲,因此如按常规5、6、7外翻截骨,常不能恢复下肢力线; 胫骨侧垂直胫骨机械轴截骨,.,16,伸直间隙的平衡,完成骨赘清除,内侧紧,常为MCL后纤维和后内关节囊挛缩,仅需松解后部组织;,后部紧张,前部松弛,仅需松解后部组织,.,17,屈曲间隙的平衡,采用平衡间隙技术,一般均可得到矩形屈曲间隙,无需再平衡; 采用
6、测量截骨技术,矩形屈曲间隙常不能获得,需要平衡; 屈曲间隙不平衡,常为MCL前部纤维挛缩;,前部纤维紧张,后部纤维松弛,仅需松解前部组织,.,18,不同程度膝内翻畸形松解方式,外侧副韧带正常:首选选择性松解(馅饼松解技术, pie-crusting ),总体松解易导致屈伸间隙不等,.,19,不同程度膝内翻畸形松解方式,严重膝内翻(30-45):LCL变细或拉伸,LCL紧缩术:容错性低,极少学者推荐使用,较多学者推荐使用限制型假体,.,20,膝外翻畸形,特点: LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧带复合体挛缩紧张; MCL松弛; 股骨外髁磨损 松解原则: 如果被动能纠正力线,则外侧无需松解,否则需要松
7、解; 首选选择性松解:什么组织紧,松解什么; 边松解边评估间隙; 畸形必须在术中纠正;,.,21,膝外翻畸形,伸直间隙的平衡 最小化截骨; 胫骨5-6mm (内侧参考) 股骨外侧最小化截骨 外侧紧:松解 后关节囊; 髂胫束;,.,22,屈曲间隙的平衡,外侧紧 ,松解: 后外侧关节囊; LCL; 腘肌腱; 腓肠肌外侧头,.,23,不同程度膝外翻畸形松解方式,轻度外翻(15): 股骨侧松解腘肌腱; 松解髂胫束(馅饼松解技术),.,24,不同程度膝外翻畸形松解方式,中度外翻(15-45): 髂胫束(馅饼技术、Gerdy结节); 弓状韧带复合体; LCL,.,25,重度外翻(45),MCL变细或拉伸,MCL紧缩术:因精确恢复旋转中心困难,以及固定困难,较少学者推荐使用,较多学者推荐:限制性假体,少数情况下使用铰链膝,.,26,屈伸间隙不相等处理,伸直间隙正常 vs. 屈曲间隙松弛,大号股骨假体; 后髁加垫片; 股骨假体后屈放置,.,27,屈曲正常 vs. 伸直紧,行股骨远端截骨; 松解后关节囊,.,28,屈曲松 vs. 伸直紧,股骨远
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