PICC临床应用及护理.ppt

1、PICC临床应用及护理,内容： 1、PICC置管术 2、PICC导管维护 3、PICC并发症预防及处理,PICC置管术,目的：,1.输入高渗液或刺激性药液时,减少静脉壁受刺激，保护静脉。 2.长期连续或周期性间断静脉输液时,减少病人反复穿刺痛苦。,优点,1、操作简便、安全，并发症少，风险小； 2、留置时间长； 3、感染的风险低； 4、不需要手术放置； 5、护理简单，减少护士的工作量。,局限性,1、输液速度受限。 2、中心静脉压的测量准确性较低。 3、不能满足同时多管输液、测压的要求。 4、属开放式的输液系统，病人生活受影响。 5、有静脉炎等并发症的可能； 6、对输液压力有一定限制。,适应症,1

2、、外周浅静脉缺乏。 2、五天以上的静脉治疗。 3、需输入刺激性药物、粘稠度大药物；需反复输血或血制品，或反复采血。 4、使用输液泵或压力输液。 5、儿童输液。,禁忌症,下列情况需慎重： 1、严重的出、凝血障碍。上腔静脉压迫综合征。 2、穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况。 3、准备置管静脉的近心段，静脉损伤、栓塞，或有动静脉造瘘的可能。 4、准备置管的上肢：瘫痪肢体、肌肉挛缩、正在放射治疗或放疗史等； 5、不合作或躁动。,病人知情同意,1、核对医嘱，确认病人。 2、向病人解释说明置管的目的及置管的必要性。 3、告知置管时的配合方法。 4、明确告知置管后可能出现的并发症。 5、

3、获得病人的知情同意后签署置管同意书。,1、血管:柔软、粗直、有弹性； 2、皮肤:完整有弹性； 3、血管:充盈、易触及、易固定、未接触过化疗药物，无静脉炎； 4、无或少静脉瓣； 5、评估病人是否过敏体质、手术史、既往史等。,评估静脉,长度 管径上腔静脉 7cm 20mm 无名静脉 2.5cm 19mm锁骨下静脉 6cm 19mm腋静脉 13cm 16mm 贵要静脉 24cm 8mm 头静脉 38cm 6mm肘正中静脉6cm 6mm,选择血管,末端开口式或三向瓣膜式导管 硅胶或聚脲胺脂材质 规格：单腔、双腔、儿童、成人。,PICC导管结构、材料,无菌物品：手套、生理盐水、注射器、透明敷贴、无菌胶布

4、、棉签、无菌巾 PICC穿刺包、 PICC导管1套 其他必需品：皮尺、止血带 、胶布、小枕、2%碘酊、75%酒精 根据需要备：2%利多卡因、肝素钠盐水、弹力绷带,物品准备,置管步骤,1、确定静脉及穿刺点；,2、测量导管置 入长度及臂围；,3、皮肤消毒 以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤，75%酒精、2%碘酊各三次，75%酒精脱碘。 消毒范围：穿刺点上下各10厘米，左右到臂缘 消毒时顺时针和逆时针方向交互使用。,4 、准备无菌物品及无菌区，冲洗导管、导管浸泡于生理盐水中。 5、穿刺：用带鞘的穿刺针穿刺，成功后送鞘致血管内，拔出钢针。 6、送管：当导管送达病人肩部时，嘱病人将头转向置管上肢，下颌紧靠肩

5、部，送管至预测长度。,7、拔出穿刺鞘，撤出导丝及穿刺鞘。 8、修正导管长度，保 留体外导管5-7厘米。 9、安装连接器。,10、生理盐水冲洗导管后固定导管。 11、X胸片确认导管末端 位置： 上腔静脉中、下 三分之一处。,PICC导管维护与宣教,导管健康宣教： 教育病人共同维护导管正常功能。 导管维护： 是指置管第一天开始到拔出导管止，对导管使用前、使用中、使用后以及使用间歇期的护理。,一、健康宣教,1、不可自行移动导管。 2、穿衣袖宽松衣服。 3、不可游泳，擦身、淋浴时注意保护穿刺口。 4、不可用置管的手臂垫头。,5、置管上肢避免支撑桌面、床铺、过度外展旋转、不可提重物、打球等。 6、穿刺口

6、出血，敷料被浸湿、脱落等找护士处理。 7、置管测肢体、胸壁等肿胀、疼痛或贴膜下皮肤瘙痒时告知护士处理。,二、维持导管通畅的护理,1、填写导管维护表,2、导管固定方法：L或S或U型，防止导管扭曲、打折、滑脱。 导管固定材料：10*12透明贴膜。,3、冲洗导管时机： * 治疗间歇期每7天一次； * 每次静脉输液、给药后； * 输注血液或血制品； * 输注TPN、脂肪乳、粘滞性液体； * 连续输液时,每12小时冲洗一次。,4、冲洗导管方法：用10ml以上，建议使用20ml注射器。 5、输入输血、血制品、脂肪乳、蛋白质等后用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管。 注：静脉滴注生理盐水不能代替脉冲式冲管。,6

7、、药物治疗顺序：生理盐水 药物 生理盐水 肝素钠盐水。,注意：,1、 不建议回抽血，以免血液堵塞导管。 2、回抽时机：推注生理盐水有阻力、液体不滴、输液间歇期。 3、封管液浓度：含肝素钠50-100U/ml 肝素钠盐水 4、冲管液用量：生理盐水10ml,肝素钠盐水5ml。 5、封管：以推停推脉冲式正压封管，当剩余药液0.5-1ml时，边注药边拔出针头。,三、伤口换药护理,1、敷料：无菌透明贴,面积10*12cm。 2、时间：导管置入后24h换药1次。之后， 透明贴：1-2次/周。纱布：1次/24h。 3、随时更换时机：穿刺点有渗血、渗液、分泌物；敷料松脱、卷曲、被污染等及时更换。,1、患者神志

8、，能否配合；出凝血功能，局部皮肤有 无红、肿、痒。 2、敷料：潮湿、松脱、污染、血染。 3、导管：长度、脱出、缩进。 4、伤口：红、肿、痛、渗血、渗液、脓性分泌物。,换药前评估：,1、一手手指按住穿刺口导管，另一手以 0角松开透明贴膜边缘。 2、自下而上，180角出去敷贴。 3、注意观察导管有无被带出 。,撕透明贴方法：,消毒方法:,1、消毒液：2%碘酊、75%酒精或2%氯已定 2、顺序：75%酒精-2%碘酊-再75%酒精。 3、范围：以穿刺点为中心，螺旋式消毒，面积 大于敷贴面积1cm。 4、要求：每次消毒必需待消毒液干燥方可进行下一步操作。,贴透明贴:,1、消毒待干后，以穿刺点为中心，平整

9、、无张力放置贴膜，用两手手指由中心点向外稍用力平按贴膜。 2、贴膜下导管成S或L型或U型放置。 3、注意：导管不能打折，贴膜下不能有气泡。,四、输液接头护理,1、输液前用茂康碘以一定摩擦力消毒接口的横切面及周围。 2、输液接头每7天更换1次。 3、接头内有血液残留或取下接头后，需更换新的接头。,五、拔出导管护理,1、由置管护士评估导管内有无血栓形成，如有疼痛、肿胀等做B超诊断，无血栓形成时护士可拔出导管，拔管后嘱病人卧床休息30-60分钟。 2、如有血栓形成，备齐抢救用品及器械，在医生指导下，由置管护士拔管。拔管后卧床休息，观察有无胸闷、气促等情况。,3、拔管方法： （1）患者平卧，手臂外展4

10、5-90，穿刺点低于心脏水平。 （2）拔管时不按压穿刺点，平行静脉方向拔出导管，当导管末端离开穿刺点皮肤时用纱布按压伤口。 （3）遇有阻力，不可勉强拔管。,4、消毒伤口，涂以红霉素软膏封闭伤口，盖以无菌纱布或贴膜。 5、拔出导管后，检查导管长度及完整性，并与患者确认。 6、拔管每24h后评估伤口并换药1次，直至伤口愈合。,六、带管出院指导,1、出院当天换药1次； 2、填写好PICC导管维护手册；,3、告知患者导管维护时间； 4、告知患者进行导管维护的医院； 5、异常情况:疼痛、肿胀等及时与本院联系。,PICC并发症监控及护理,主要内容,并发症的监控及临床表 现,并发症预防及处理,并 发 症,静

11、脉炎,一,穿刺口渗血、,三,导管阻塞,导管脱出、,导管破裂或断裂,五,导管相关感染,导管相关血栓,静脉炎,机械性静脉炎,一种无菌性炎症,发生率为15.2%32.3%; 原因：导管对血管壁的摩擦、撞击; 结果：血管痉挛和血管内膜损伤，静脉壁发生炎症反应。,机械性静脉炎,穿刺损伤血管内膜,机体免疫力低下 曾化疗的血管,穿刺部位不妥 导管固定不牢,置管肢体活动过度,原因,机械性静脉炎,3,置管静脉呈暗红色，上肢肿胀、疼痛，皮肤有热感，触痛。,4,肩胛骨、胸壁、腋窝肿胀、疼痛，压痛。,1,多发在置管后1周内，大部分在2-3 天，好发于穿刺点上方8cm左右。,监控及症状,2,床头交接班时询问感受、查看置

12、管静脉炎症状。,机械性静脉炎,级,局部疼痛、红和/或肿，静脉无条索状改变，未触及硬结。,分级,机械性静脉炎,选择合适的导管,1,选择合适的静脉,2,选择合适的穿刺部位,3,洗净手套上滑石粉,预防,机械性静脉炎,避免提重物,功能锻炼,妥善固定导管,培养置管护士,充分浸泡导管,机械性静脉炎,处理,喜疗妥+热敷 /微波,地塞米松注射液湿敷,50%硫酸镁外敷,活血、消炎:如意金黄散加地塞 米松外敷,拔管,1,2,4,3,5,感染类型：穿刺口感染，血流感染。 发生率：股静脉发生率31.81%，颈静脉13.55%， PICC感染发生率11.76，锁骨下静脉发生率4.8%。,导管相关感染,发生率,感染细菌类

13、型:表皮葡萄球菌最多，其次是溶血性葡萄球菌、产气葡萄球菌、白假丝酵母菌、鲍氏不动菌、枯草杆菌、大肠杆菌、季也蒙假丝酵母菌。,导管相关感染,细菌类型,导管接头不按规定更换。,选择置管部位不妥。,1、,2、,3、,4、,导管相关感染,多次穿刺置管。,年龄大，糖尿病、白细胞、Hb低下。,原 因,未按时或及时换药,药物被污染,5、,6、,7、,8、,导管相关感染,反复使用激素,无菌操作不严格,皮肤细菌蔓延,9、,10、,导管相关感染,导管类型,导管相关感染,穿刺口见红、肿、痛、痒、脓性分泌物。,血流 感染,发热、可伴寒颤；全身中毒症状重，局部感染轻。,白细胞、中性粒细胞升高；血液、导管头端细菌培养阳性

14、。,监控及症状,交接班, 观察自觉症状、体温、穿刺点情况。,及时拔管，避免不必要留管。,穿刺点避免预防性使用抗生素。,1、,2、,导管相关感染,3、,4、,选择合适导管、置管部位、置管时机。,严格无菌操作，重视手卫生，最大化无菌防护。,预防,5、,6、,导管相关感染,7、,加强护士培训，规范管理。,加强营养，提高体质。,按时或及时换药、更换输液管道、 肝素帽/接头 。,预防,导管相关感染,局部感染：穿刺口换药 血流感染：拔管、抗感染,处理,红色血栓： 是指在有导管的血管内，血流在血管内膜剥落处或修补处的表面所形成的斑块。 形成的条件： 血管内有导管存在；血液是流动的。,导管相关血栓,导管相关血

15、栓,血栓类型： 红色血栓（血栓）：含血小板、红细胞、不可溶纤维蛋白、白细胞， 但以血小板、红细胞为主。 白色血栓（纤维蛋白鞘）：成份与血栓相同，但以不可溶纤维蛋白为主。,红色血栓形成过程：,纤维蛋白鞘：又称导管相关鞘,是包裹于中心静脉导管表面，由内皮细胞、平滑肌细胞和胶、原蛋白组成的致密、半透明的膜状纤维结缔组织。,纤维蛋白鞘危害： 导致血栓形成，管路功能障碍，继发感染，导致肺栓塞等一系列并发症。,纤维蛋白鞘形成过程：,平滑肌细胞 迁移,血栓部分机化,血栓完全机化,7天后,时间推移,60天,纤维蛋白鞘,高凝状态,纤 维 蛋 白 鞘,血流瘀滞,血管内皮损伤,血 栓,形成机理,早期:内皮细胞、平滑

16、肌细胞、成纤维细胞 和胶原纤维、纤维蛋白。 成熟:纺锤样成纤维细胞、胶原蛋白。,成分,纤维蛋白鞘,导管型号不合 送管速度过快 勉强送管,相关因素,导管相关血栓,护 士 因 素,导 管 因 素,导管相关血栓,相关因素,病 人 因 素,高凝状态 纤维蛋白原高 血小板高,相关因素,导管相关血栓,好发部位： 贵要静脉腋静脉/锁骨下静脉交界处； 头静脉锁骨下静脉交界处； 贵要静脉或头静脉、锁骨下静脉、颈静脉。,导管相关血栓,交接班，观察肢体有无感觉及肿胀； 每周做B超检查； 穿刺口 置管上肢症状：肿胀，胀痛，皮肤颜色，活动情况。,导管相关血栓,监控及症状,彩色B超：静脉内实质性低回声团块或导管外周有膜状

17、物包裹，血管扩张，回声区内无血流信号或见短细血流信号，血管不被压瘪。,导管相关血栓,监控及症状,CT增强扫描：静脉管径增粗,管壁呈管状高密度影,侧支静脉扩张、血栓形成部位充盈缺损、周围软组织水肿。 血管造影：导管显影模糊。,选用材质好、型号合适的导管。 选着合适血管。,导管相关血栓,预防,预防和及时处理静脉炎。 提高穿刺技术。 具高危因素患者，预防使用抗凝药。,导管相关血栓,预防,1、溶栓。 2、无压力下拔管。 3、抬高患肢，硫酸镁甘油持续外敷。,导管相关血栓,处理,导管脱出,穿、脱衣服时或撕透明膜时将导管带出。,2、病人不合作拔出导管。,3、睡觉时无意识将导管拉出 。,4、导管固定不妥，未缝

18、合或缝线脱落。,1、,原因,导管脱出：导管在体外部分的长度超过了置管当时预留在体外的长度。 每天观察、记录导管外露长度。,监控及表现,衣袖口要宽松。,导管外露5-7cm，用透明贴膜固定。,3,用弹力丝袜或弹力护肘套保护导管外露部分。,预防,导管脱出,部分脱出： 胸片确定导管末端位置后，消毒穿刺口及外露导管后裁剪导管，重新固定导管。 导管完全脱出： （1）压迫穿刺口，无出血后消毒包扎。 （2）输液中导管脱出，夹闭输液管，重建静脉通路。 （3）做好解释与安慰工作，避免医疗/护理纠纷。 （4）填报护理不良事件。,处理,导管脱出,导管阻塞,导管阻塞,堵塞状态,不完全堵塞,导管阻塞,一、血块阻塞： 1、

19、非正压封管，血液回流。 2、经导管抽血或输血后，未用足量生理盐水 冲洗导管。 3、上腔静脉压增高或腹压增 高，导管内回血。,原因,导管阻塞,二、纤维蛋白鞘阻塞: 置管24h后开始形成，7天达导管全长，导管口被包裹后出现堵塞症状。,原因,三、药物沉淀阻塞: 输注浓度大、粘稠度强的药物；强酸、强碱性药物后，未用足量的生理盐水冲洗 导管。,导管阻塞,原因,四、导管打折、扭曲阻塞： 导管未摆放好即贴贴膜，使导管打折。,导管阻塞,原因,1、置管后用生理盐水测流速并记录，作为对比基数； 2、每次接通液体后观察输液点滴速度，滴速比基数减慢时查找原因。 3、必要时用生理盐水测流速。,监控,导管阻塞,不完全阻塞

20、： 1、液体滴速减慢； 2、回抽有负压感，回血缓慢或无回血； 3、推注生理盐水时有阻力感，但仍能推注； 3、纤维蛋白鞘、血栓引起：穿刺口血性液体渗出， 4、药物或导管扭曲引起：穿刺口无渗液。,导管阻塞,表现,完全性阻塞 ： 1、液体完全不滴； 2、回抽无回血； 3、完全不能注入生理盐水； 4、纤维蛋白鞘、血栓堵塞：推注生理盐水时见穿刺口非血性液体渗出，可见导管从穿刺口退出； 4、药物或导管打折引起：穿刺口无渗液。,导管阻塞,表现,5、B超：纤维蛋白鞘：上肢静脉至锁骨下静脉段的导管表面，可能有膜状物包裹，血流缓慢/中断。 6、导管造影：造影剂显影中断；导管末端呈伞状显影。,导管阻塞,导管阻塞,输

21、注血制品、粘稠度强药物后充分冲洗导。,使用正压封管技术。,合理使用导管。,适时使用华法林、肠溶阿斯匹林，,预防,低分子肝素钠。,血栓（块）、纤维蛋白鞘所致不完全堵塞： 1、肝素钠盐水缓慢推注夹管，30min重复一次。 2、用肝素钠盐水通管不成功,用尿激酶通过三通管再通导管。 3、尿激酶导管内滴入,或泵控。,导管阻塞,处理,药物所致不完全堵塞：,导管阻塞,1、检查所使用的药物。 2、粘稠药物：用生理盐水冲洗导管。 3、强酸、强碱：由药师指导，根据药物酸碱度使用对抗药溶解。,处理,导管扭曲所致不完全堵塞：,导管阻塞,调节导管位置，妥善固定。,处理,导管阻塞,血栓（块）、纤维蛋白鞘所致完全堵塞：拔管； 药物所致完全堵塞：由药师指导，使用酸碱性对抗药物溶解，无效后拔管。,导管阻塞,导管内溶栓步骤： 药物：含尿激酶5000U/ml生理盐水 操作方法： 常规消毒外露导管、肝素帽，垫纱布，取下肝素帽，接三通管。 三通管的一个接口连接一支空的10mL注射器；另一接口连接抽好药液的5mL注射器。抽动空注射器时，另一注射器内的肝素钠盐水可自动进入导管内。 每隔30min重复抽吸1次，直至导管通畅。,导管阻塞,含有溶栓剂注射器,三通管,空注射器,Step1,Step3,Step2,关闭连接吸