外科病史采集(大理).ppt

1、收集病历(外科)，简略病史(1)男性，23岁，发烧，恶心，右下腹痛2天，地址分析主证：右下腹痛2天辅助症：发烧，恶心附加条件：男性，23岁是否排便，是否停止排气；腰痛血尿等吗？(5)一般情况：食欲、睡眠和体重状况。2诊断和治疗后(1)去了医院吗？做了什么检查？(2)治疗情况，效果如何？询问其他相关病历 1有药物过敏病史吗？与2牙齿病相关的其他病历：过去有腹部手术、肠虫类、肺结核和类似的癫痫发作史。简史(2)男性，42岁间歇性上腹部疼痛8年恶心呕吐4天，地址分析主证：恶心呕吐4天辅助症：间歇性上腹部疼痛8年附加条件：男性，42岁，疾病分类推测消化系统疾病(十二指肠口腔溃疡合并幽门闭合)上腹部疼痛

2、的特征：慢性、周期性、与饮食有关、是否能服用酸药、是否有辐射痛。(4)伴有症状：逆产、艾环、腹胀与否。(5)一般情况：能排气，排便是否有黑变病，2诊疗后，(1)可以看医院吗？做了什么检查(钡餐透视、胃镜、腹针)？(2)使用了什么药和其他治疗，有效果吗？(？询问其他相关病历 1有药物过敏病史吗？2相关其他病历：有类似的癫痫发作吗？有腹部手术史吗？糖尿病，有肝病的历史吗？简史(3)男性，34岁，突发性左胸痛，呼吸困难6小时伴，地址分析主要症状：呼吸困难6小时辅助症：突发性左胸痛附加条件：男性，34岁，疾病分类推测呼吸道疾病突发性胸痛，呼吸困难(做了什么检查？(2)采用了什么治疗方法？(？询问其他相

3、关病历 1有药物过敏病史吗？与2牙齿病相关的其他病历：类似的癫痫发作、结核病、支气管扩张、慢性呼吸道疾病、高血压、心脏病历史、酒和烟草爱好？简史(4)男性，50岁，腹痛伴腹部膨胀，呕吐2日。地址分析主要证：呕吐二日。辅助症：腹痛伴腹部肿胀附加条件：男性，50岁，疾病分类推测消化系统疾病(肠梗阻)，病史询问 1地址及相关鉴别查询(1)发病原因：腹部手术，腹部外伤是否。(2)主要症状：呕吐、腹痛关系、呕吐物的性质(大便形状？胆汁？彼城？)有排便、排气吗？(3)次要症状：腹痛部位，性格，是否转移。腹痛的时候腹部状况怎么样？腹部膨胀、肠型、蠕动的波等；(4)包括伴随症状：有全身中毒症状吗？(5)一般情

4、况：尿量、膳食、睡眠、体重状况。2诊疗后(1)看了医院，做了什么检查。(2)治疗情况。询问其他相关病历 1有药物过敏病史吗？与2牙齿病相关的其他病历：是否有类似的癫痫、胃病、肠蛔虫症等，简略病史(5)女性，60岁，腹痛，高烧，皮肤变黄3天，没有意识到一天。地址分析主证：意识不清的一天保证：腹痛，高烧，黄疸附加条件：女性，60岁，疾病分类推测消化系统疾病腹痛，高烧，黄炎，意识不清(急性梗阻性化脓性胆管炎)腹痛部位皮肤黄色染色程度，变化情况。(4)伴随症状：皮肤瘙痒，程度，尿液和粪便颜色变化，恶心，呕吐，血压下降，(5)一般情况：病后膳食，睡眠，体重状况，2诊疗经历，(1)是否在医院就诊，(2)效

5、果怎么样？询问其他相关病历 1有药物过敏病史吗？与2牙齿病相关的其他病历：类似发作、肝病、胃病、手术师。胆系结石，胆道蛔虫，逆行胆管造影师等。简史(6):男性，66岁排便不畅2个月粘液血变1周，地址分析主要证：粘液血变1周辅助证：排便顺畅2个月附加条件：男性，66岁，急性肺栓塞，疾病分类推测消化系统疾病；(2)主要症状：粘液血变的时间、性质、染色、持续性或间歇性出现。(3)第二种症状：排便不良感的具体说明：异物、阻断感、排便无助感排便不畅。急后重，大便的性质是否变化。(4)伴有症状：腹痛、腹胀、消瘦、头晕、无力食欲不振、发烧等。(5)一般情况：)发病后的精神状态，食欲，睡眠状态。2诊疗后，(1

6、)看了医院，做了什么检查(血红蛋白、肛肠检查、大便检查)。(2)治疗情况。效果怎么样？询问其他相关病历 1有药物过敏病史吗？与2牙齿病相关的其他病历：过去有肠炎症史、抗肠病史。简史(7)男性，53岁，上腹部疼痛伴手足5个月，地址分析主证：上腹部疼痛5个月辅助证：手足附加条件：男性，53岁，疾病分类推测慢性消化系统疾病(胃癌)，(4)伴随症状：恶心、呕吐、半酸、风扇、腹泻、黑便、发烧、流冷汗、无力、黄疸等。(5)一般情况：睡眠、精神和反常情况。2诊断和治疗后(1)去了医院吗？做了什么检查？(2)治疗情况，效果如何？询问其他相关病历 1有药物过敏病史吗？与2牙齿病相关的其他病历：科举肝病、胆道疾病

7、、胰腺疾病、结核病、糖尿病和甲状腺机能亢进。家族遗传病及肿瘤病历。，简史(8)男性，30岁重复上腹部疼痛10年突发严重疼痛3小时，地址分析主证：突发严重疼痛3小时辅助证：上腹部疼痛重复10年附加条件：男性，30岁，疾病分类推测消化系统疾病(消化性溃疡穿孔)，(5)一般情况：膳食、排便、睡眠、体重变化情况。2诊疗后，(1)看了医院，做了什么检查(血红蛋白、肛肠检查、大便检查)。(2)治疗情况。效果怎么样？询问其他相关病历 1有药物过敏病史吗？与2牙齿病相关的其他病历：过去有肠炎症史、抗肠病史。简略病史(9)，24岁，左上腹部被车撞，心慌，出汗3小时，地址分析主要症状：心慌，出汗3小时辅助症：左上腹部被车撞，附加条件：男性，24岁，疾病分类估计，(4)伴随症状：恶心、呕吐、呕吐、呼吸困难、咯血等，(5)一般