麻醉手术期间液体治疗建议+乐加.ppt

1、上海长海医院麻醉科、麻醉学教研室 全军麻醉学与危重病医学中心,临床麻醉,麻醉恢复室,麻醉学教研室,中心ICU,疼痛诊疗,麻醉学实验室,麻醉手术期间液体治疗的建议,第二军医大学附属长海医院 邓小明,麻醉手术期间特殊的病理生理改变，对液体治疗策略仍存在许多争论,引言,临床研究证据可简要分为5级 （可靠性依次降低） A级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价/Meta分析 B级：单个样本量足够的RCT C级：设有对照组但未有随机方法分组的研究 D级：无对照组的系统病例观察 E级：专家意见,1,2,3,4,内 容,人体液体分布,容量监测,术中液体治疗方案,其它相关问题,人体水分的分布比例,体液分布,人

2、体体液分为细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF)，通过细胞膜上Na+ K+ 泵调节维持平衡 细胞外液由组织间液(IFV)和血浆(PV)组成。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本,体液分布,70kg,不同年龄体液组成,体液交换,建议 掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案(E级）,容量监测无创监测,心率（HR） 低血容量早期可反应性HR增加 无敏感性与特异性，麻醉手术中引起HR增加的因素众多；部分患者可无反应 无创血压（NIBP） 一般术中维持SBP90mmHg 或MAP60mmHg 无特异性，麻醉、手术、仪器等多种因素可影响血压,容量监测无创监测

3、,尿量 反映肾灌注和微循环灌注状况，一般术中维持在1.0ml/(kgh) 以上 麻醉手术期间ADH分泌增加，可影响尿量，故缺乏敏感性和特异性 尿比重 循环容量减少时，尿比重可升高 缺乏特异性，应用渗透性利尿药或造影剂等可使尿比重升高,容量监测无创监测,颈静脉充盈度 大量失血或循环容量缺失时可出现 缺乏敏感性与特异性，疾病或手术操作可影响 四肢皮肤色泽与温度 无特异性，可受环境影响,容量监测无创监测,脉搏血氧饱和度（SpO2） 在组织血流灌注良好的情况下，SpO2波形随呼吸变化则提示患者血容量不足,容量监测无创监测,超声心动图（TEE） 可有效评估心脏充盈程度 TEE指导下液体治疗，使每搏量达最

4、大可明显减少液体治疗的并发症并改善临床预后，这在老年和脏器功能障碍患者尤显益处 并不适用于所有场合的所有患者 （Anesthesiology 2008;109:723-740）,建议 麻醉手术期间患者需常规监测心率、血压、密切观察尿量和SpO2波形及其与呼吸的相关变化(C级),容量监测有创监测,中心静脉压（CVP） 术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，一般情况下612cmH2O 压力传感器需放右心水平，并在呼气末(无论自主呼吸或正压通气)记录，应重视CVP的动态变化 影响因素多，如心功能、正压通气、腹腔内压、手术操作等 研究提示CVP及CVP/CVP并不能预测输液试验时的血流动

5、力学变化 (Chest 2008; 134:172178),容量监测无创监测,有创动脉血压（IABP） 连续动脉血压波形与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13 ，或收缩压下降5 mm Hg，则高度提示血容量不足,容量监测无创监测,肺动脉楔压（PAWP） 反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP升高是左心室功能失调的表现之一 心室舒张末期容量(EDV) 目前临床判断心脏容量的有效指标，EDV=每搏量(SV)射血分数(EF),容量监测无创监测,FloTrac 目前临床监测血容量的有效方法，每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效

6、指标。,建议 大手术患者需常规监测CVP，重视其动态变化。重症和复杂手术患者还需使用其它有创监测技术，监测血液动力学的变化(C级),容量监测实验室检测,动脉血气 在循环血容量和组织灌注不足时，需及时进行动脉血气检测 血生化与乳酸、胃粘膜pH(pHi) 血乳酸和pHi测定是评估全身以及组织灌注的有效指标，对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用,建议 重视术中动脉血气的常规检测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平(B级),容量监测实验室检测,血红蛋白（Hb）和血细胞比容（Hct） 贫血时机体代偿机制包括： 心排出量增加 全身器官的血流再分布 增加某些组织血管床的摄氧率 调节Hb与氧

7、的结合能力 发生术中出血量较多或液体转移量较大时，应检测血红蛋白含量,建议 大手术应常规测定Hb和Hct，以了 解机体的氧供情况 (C级),容量监测实验室检测,凝血功能 大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(aPTT)、国际标准化比值(INR)、血栓弹性描记图(TEG)和Sonoclot凝血和血小板功能分析(SCT),术中液体治疗方案,麻醉手术期间液体需要量 术前禁食所致的体液缺失量或手术前累计缺失量 正常生理需要量 麻醉手术期间的体液再分布 麻醉导致的血管扩张 术中失血失液量,建议 重视麻醉手术期间患者的

8、液体需求量(D级),术中液体治疗方案,生理需要量 生理需要量应从患者进入手术室开始计算，直至手术结束送返病房,术中液体治疗方案,术前累计缺失量 术前禁水禁食后，存在一定程度的体液缺失，此部分体液缺失量应以晶体液补充 此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算,70kg：12h 1320ml 41012 = 480ml 21012 = 240ml 15012 = 600ml,术中液体治疗方案,术前累计缺失量 部分患者术前存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的不显性过度失液(包括过度通气、发热、出汗等)，也应视为术前液体丢失量 理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始

9、初期给予补充，并采用与丢失的体液成分相近的液体，故主要选择晶体液，并根据测定结果调节Na+、K+、Mg2+ 、Ca2+、HC03-的浓度 1/2量在1h内输入，另1/2量在随后23h内输入,建议 重视麻醉手术期间的生理需要量和累 计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体液(C级),术中液体治疗方案,麻醉手术体液再分布 麻醉手术期间存在体液再分布，血管内部分体液的转移可导致血管内容量明显减少 手术操作可引起血液、组织问液和淋巴液丢失 炎症、应激、创伤状态下大量体液渗出至浆膜表面或转移至细胞间隙，这部分进入细胞间隙非功能区域内的体液将加重血容量丧失和组织水肿 术中缺氧可引起细胞肿胀，导致细胞内

10、液容量增加,建议 术中的体液再分布量需要采用晶体液进行补充(E级),术中液体治疗方案,麻醉导致的血管扩张（成人约500ml） 常用的麻醉药物和麻醉方法均会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少 通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。 一般而言，达到相同的扩容效果，胶体液的用量明显少于晶体液,建议 麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理(C级),术中液体治疗方案,术中失血量 手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需针对性地处理 精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估计,术中液体治疗方案,红细胞丢失及其处理

11、人体对失血有一定代偿能力，手术患者在Hb100 g/L或Hct0.30时可安全耐受麻醉手术 麻醉手术期间的重症患者(心肌缺血、肺气肿等ASA或级)，应维持Hb100 g/L。当Hb70 g/L(或Hct0.21)时，应及时补充浓缩红细胞 浓缩红细胞补充量=(Hct实际值55体重)0.60,建议 Hb0.30）(C级),术中液体治疗方案,凝血因子、血小板的丢失及处理 术中大失血所致凝血功能紊乱的处理主要是针对不同原因治疗，必要时补充一定凝血成分，以维持机体凝血功能正常 欧美资料提示，体内仅需 30 的正常凝血因子或 5 20 的不稳定凝血因子即可维持正常的凝血功能,术中液体治疗方案,新鲜冰冻血浆

12、（FFP） FFP含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子 适应证 凝血因子缺乏的补充治疗 华法令等抗凝药物的逆转替代治疗（ 58 ml/kg ） 每单位FFP可使成人增加约2 3 的凝血因子，即患者使用l015 ml/kg FFP，可以维持30的凝血因子，达到正常凝血状态 FFP也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续渗血的患者，纤维蛋白原缺乏的患者也可采用FFP,术中液体治疗方案,血小板 血小板明显减少(50 109 /L)或血小板功能异常时，应补充浓缩血小板 大量失血(5 000 ml)补充FFP后，术野仍明显渗血时，应输注浓缩血小板 每单位浓缩血小板可使血小板增加(23) 109/L,术中液体

13、治疗方案,冷沉淀 冷沉淀主要含有因子、 因子、vWF和纤维蛋白原 一个单位FFP可分离出一个单位冷沉淀，不需行ABO配型，溶解后立即使用 一个单位冷沉淀约含250 mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏患者恢复到必要水平,术中液体治疗方案,凝血酶原复合物 主要含有因子、因子、因子、 因子 一个单位含1ml新鲜血中r 因子、因子、因子、 因子,建议 各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子(D级) 建议 术中血小板浓度低于50109/L，并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板(C级),术中液体治疗方案,血容量补充 血容量的补充并不是失多

14、少补多少 部分失血患者不需要给予血制品，依靠晶体液和(或)人工胶体液维持血容量,建议 术中失血采用血制品、晶体液和(或)胶体液进行补充(D级),术中液体治疗相关问题,液体选择 晶体液的溶质小于1 nm，分子排列有序，光束通过时不出现折射现象 胶体液的溶质为1100 nm，光束通过时可出现折射现象,液体选择,5%葡萄糖 5葡萄糖溶液经静脉输入后仅有1/14可保留在血管内。术中血糖升高、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经组织的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。,ICF,ECF,plasma,液体选择,电解质溶液 电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液，仅有1 /5可留在血管内 乳酸钠林格液pH

15、仅6.5，渗透浓度为273 mOsm/L 乳酸盐不能完全离子化时，仅为255 mOsm/L ，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予醋酸林格液(pH 7.4、渗透浓度294 mOsm/L),液体选择,电解质溶液 高张氯化钠溶液的Na+浓度在250 1 200 mmol/L，高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，可减轻水肿的形成 适用于烧伤和水中毒等患者，使用量通常不超过(7.5)4 ml/kg，过量使用可诱发高渗性溶血 最近，因高张盐溶液并不能改善休克患者的预后，NIH下属的NHLBI中止了相关研究,液体选择,胶体溶液 主

16、要适用于： 有效血容量严重不足的患者 麻醉期间需扩充血容量的患者 明胶 由牛胶原水解而制成。目前的改良明胶具有扩容效能，血浆半衰期23 h 对凝血功能和肾功能影响较小，应注意可能引起的过敏反应,液体选择,右旋糖酐 由蔗糖酶解后合成，最终降解产物为葡萄糖 根据平均分子量的大小分为右旋糖酐40和右旋糖酐70，后者扩容治疗效果优于前者 右旋糖酐40可明显降低血液粘稠度，增加毛细血管的血流速度，改善微循环，而极少用于扩容 右旋糖酐输入量超过20 ml/(kgd) 可能延长凝血时间,液体选择,羟乙基淀粉 羟乙基淀粉的平均分子量、取代级、C2/C6 比这三项参数直接影响羟乙基淀粉的容量治疗效力 羟乙基淀粉

17、能够较长时间维持稳定血容量，组织沉积较少，肾脏滤过增加，大量输注后凝血功能障碍发生率降低，过敏反应发生率低 研究显示羟乙基淀粉能够抑制白细胞激活，抑制肥大细胞脱颗粒，减轻内毒素引起的炎性反应，防止毛细血管内皮功能恶化,建议 重视人工胶体溶液的药理特性和临床应用 (C级),重症患者和复杂手术液体治疗,重症患者和复杂手术患者的不良转归与输液不足或过度输液有关 术中输液不足导致有效循环血容量减少，组织器官灌注不足，器官功能受损；而过量输液则可引起组织水肿，损害患者的心、肺等脏器功能,Less or More,重症患者和复杂手术液体治疗,液体治疗的目标是维持与患者心血管功能状态匹配的循环容量，产生最佳

18、心排出量、组织灌注和器官功能 休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、ARDS的患者以及重度妊高征孕妇等复杂手术的液体治疗，应首先判定患者的病理生理特点，综合动态监测的结果，采用适当种类的液体，并针对术中液体的实际需要量进行积极治疗,建议 重症患者、复杂手术患者需根据其病理生理改变和术中液体需要量进行液体治疗，以达到良好的组织灌注 (E级),静脉通路,满意的静脉通道是术中进行快速补充血容量的先决条件 复杂手术术前须常规建立12条满意的外周静脉通道(14 G或16 G留置针)，并应置入双腔或三腔中心静脉导管 可能发生大出血的复杂手术或紧急大出血的患者，应经皮深静脉置入12或1

19、4 Fr导管，建立快速输液系统(RIS)，其输液速度可达1 0001 500mlmin,大量输血的处理,大量输血的定义为3h内输入相当于全身血容量50以上的血制品或输血150 mlmin或一次输血量大于机体血容量的1.52倍 大量输血导致凝血功能异常、低体温及严重酸中毒 应积极维持血容量，维持Hb70g/L，确保患者的组织氧供正常，并及时补充FFP、浓缩血小板或冷沉淀，维持正常的凝血机制 低血钾症、高钾血症与低钙血症的问题,建议 大量输血治疗期间要维持必要的血容量、血红蛋白和凝血因子(D级),血液稀释,Hct 0.300.45时，组织氧供可以维持正常，而且血液的氧运输能力在Hct 0.30达到

20、最高 对预计失血多的手术患者，根据术前Hct水平(0.30)，麻醉后用急性等容量血液稀释采集患者血液，待出血操作完成后，将所采集的血液再回输给患者，以减少异体血液的输注,液体治疗终极目标,避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿，必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，器官功能正常,建议 满意的循环容量和适宜的麻醉深度对保证手术患者器官功能正常十分重要 (D级),钠钾镁钙葡萄糖注射液（乐加）用于手术中输液治疗的临床评估-前瞻性、随机、单盲、阳性药物对照、多中心临床试验,第二军医大学附属长海医院 北京大学人

21、民医院 重庆医科大学附属第一医院 第四军医大学附属西京医院 复旦大学附属中山医院 哈尔滨医科大学附属第二医院,华中科技大学同济医学院 附属协和医院 南方医科大学附属南方医院 四川大学附属华西医院 上海交通大学医学院 附属仁济医院 徐州医学院附属医院 中南大学湘雅医院,前言,钠钾镁钙葡萄糖注射液（乐加）其主要成分为每1 000ml中含氯化钠6.372g，氯化钾0.30g，氯化镁(MgCl26H2O)0.204g，醋酸钠(NaC2H3O2)2.052g，枸橼酸钠(Na3C6H5O72H2O)0.588g，葡萄糖酸钙(CaCl2H22O14H2O)0.672g，葡萄糖10g 乳酸钠林格注射液的成分为

22、每1 000ml中含氯化钠6.00g，氯化钾0.30g，乳酸钠3.10g，枸橼酸钠(Na3C6H5O72H2O)0.588g，氯化钙(CaCl22H2O)0.20g,与传统的乳酸钠林格注射液相比，钠钾镁钙葡萄糖注射液的优点主要是使用醋酸钠作为缓冲物质，降低患者肝脏代谢负担，电解质配比更接近正常机体细胞外液水平，适合作为术中细胞外液替代液使用，可能更适合于某些患者 拟通过随机、阳性药物对照、单盲、多中心临床试验对照研究，验证钠钾镁钙葡萄糖注射液在手术中输注的安全性和有效性,病例选择,选择吸入为主全麻行普外或骨科手术患者，预计输注试验药物大于等于 1 000ml。手术时间1.5h4h，患者年龄18

23、65岁，性别不限，体重指数（BMI）18.530 kg/m2，ASA分级为级 排除标准：明确肝、肾脏疾病史，糖尿病以及其他代谢性疾病史患者，手术涉及肝胆、肾脏或胰腺重要脏器，正在进行静脉营养的患者或4周内曾参加其他临床试验者 随机分组：试验组（A组）和对照组（B组）,试验方法,入室后监测ECG、SpO2、NBP，留置ABP抽取动脉血气，开放静脉。麻醉诱导后放置中心静脉导管 开放静脉后以微量输液泵控制输液，开始以15ml/(kgh)的速度输注500 ml，随后以10ml/(kgh)的速度维持前2h，最后以8ml/(kgh)的速度维持至手术结束 输注相应注射液500ml后，以咪达唑仑、丙泊酚、芬太

24、尼和维库溴铵诱导插管，机械通气维持PETCO2在35mmHg左右，七氟烷为主维持麻醉，术中间断使用芬太尼和维库溴铵 术中晶体液只允许按计划输注相应试验电解质注射液，胶体液和输血管理无特殊要求。,麻醉诱导及麻醉手术期间监测血压、心率和尿量,少尿及心动过速：加快胶体或血液输注 收缩血压波动控制在麻醉前30%以内： 静脉麻黄碱/亚宁定或艾司洛尔 心率50bpm或100bpm：酌情处理 尿量增加：适当减慢胶体或血液输注,试验方法,观察指标,输液治疗前观察指标 既往史及ASA分级、血常规、 肝肾功能、 血生化（包括血糖）、 凝血功能（PT、APTT）及心功能分级 输液期间观察指标 循环指标 ：输液前及输液后后10min、20min、诱导前即刻、诱导后1h、2h、输液结束（手术结束）时HR、NBP。输液期间平均尿量（ml/（kgh）。输液过程中出入总量 动脉血气分析：上述时间点 血糖：上述时间点 输液结束后观察指标 循环指标：输液结束后输注不含糖液体，在结束后1h测无创血压和心率； 血常规（输液结束时）； 血生化（输液结束时）； 肝肾功能（输液结束时）； 血糖（输液结束后1h）及凝血功能（PT、APTT）（输液结束时抽取）,治疗有效性评价,治疗有效性评价,根据5个方面综合评价后作出4种判断结果： 非常有效：良好大于等于4项，无不良项 有