危重病人的识别和监护.ppt

1、1,危重病人的识别和监护,张建凤,2014-07,2,主要内容,1、危重病人的特点 2、如何发现危重病人 3、常用的监护技术,3,学习目标,1、了解危重病人特点 2、熟悉危重病人常用监护技术 3、掌握危重病人识别方法,4,一、危重病人的特点,生命体征不平稳 病情复杂变化快 常伴两个以上器官功能不稳定减退或衰竭 存在或潜在生命危险,关注病人在危重状态时的特点,5,有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸或者 C2 ：

2、 Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）,6,主要内容,1、危重病人的特点 2、如何发现危重病人 3、常用的监护技术,7,突然的病情变化 您遇到过吗？ 突然变化还是突然发现？,8,不少病情突变源于我们的疏忽,一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。 评判性思维,9,追本溯源-可能存在的问题,观察不到位 轻视病情 麻痹 麻木 基本理论不牢 人员配置不够，“我很忙” 盲目的轻信 “传声筒、呼叫铃”,10,警惕以下患

3、者-高危患者,急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术 严重的出血或需要大量输血 恶化或没有改善 免疫不全,11,从日常工作中梳理出,12,最好的策略-预防,早期采用简单的治疗措施 进行较容易的处理 预防病情进一步恶化 为诊断和治疗赢得时间,13,容易得到的资料,病人一般情况 神智、皮肤色泽、体态 尿、便、引流液 生命体征 T、P、R、BP、SPO2 化验结果 血糖、K+、NA+、CL-、MG+ 血常规、血气、Lac 血小板、APTT,14,一般情况神智、皮肤

4、色泽、尿,神智：反映中枢神经系统灌注 皮肤色泽：反映皮肤灌注 尿：反映肾脏灌注,15,引流液,性状 量,16,生命体征-T,监测部位 口温 腋温 肛温 血温 鼓膜温度、食道温度、皮肤温度,核心温度与皮肤温度差,17,临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变 正常温差：2 温差大： 温差小：,18,HR、P,对心排血量影响 在一定范围内，HR增加，CO增加 HR160次/分，CO减少 HR50次/分，CO减少,CO=SVHR,进行性心率减慢常是心室停搏的前奏,19,呼吸运动观察,呼吸运动主要靠胸腹 呼吸频率：1220次/分 频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍,呼吸急促是

5、病情危重的独立指标 反应肺、全身及代谢异常,20,化验检查,血糖 K+、NA+、CL-、MG+ 血常规 血气、Lac 血小板、APTT,21,血糖,正常值：3.96.1mmol/L 高：对病人有危害 低：对病人的危害更直接、严重,22,低血糖,神经缺糖症状：精神不振、思维迟钝、幻觉、躁动、行为怪癖、肌张力增高性痉挛、昏迷、甚至“植物人” 机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源、脑细胞储糖有限，仅能维持脑细胞活动数分钟,一旦发生低血糖即可有脑功能障碍！,23,钾,生理 细胞内钾浓度：150mmol/L 细胞外钾浓度： 平均含钾5mmol/L 正常范围：3.55.5 mmol/L,24,生理作用,必需

6、元素 细胞内主要阳离子 维持细胞内电解质 营养肌肉组织，尤其是心肌，协同钙、镁维持心脏正常功能,维持酸碱平衡 调节水和体液平衡 参与细胞新陈代谢和酶促反应,25,低钾血症临床表现,肌无力： 四肢软弱无力 躯干、呼吸肌、呼吸困难、窒息 软瘫、腱反射减弱或消失 肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等 心肌受累：传导阻滞和节律异常,26,低钾血症临床表现,神经系统： 烦躁不安、倦怠、深腱反射消失、头晕、淡漠 神智不清、水盐代谢及酸碱平衡紊乱 （低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症） 血管麻痹可出现休克,27,高钾血症临床表现,无特异性 心血管表现 常有心动过缓或心律不齐 严重时室颤，最后心脏停搏于舒

7、张期 典型心电图表现： 早期T波高尖，QT间期延长 QRS波增宽，PR间期延长 血钾7.0mmol/L时，心电图有异常变化,28,动脉血气,（1）PH：反映机体酸碱平衡 （2）PaCO2：反映肺通气功能 （3）PaO2：反映肺交换或氧和功能,30mmHg，心跳呼吸停止的危险,29,血气分析,30,动脉血乳酸,正常值：12mmol/L 意义：细胞缺氧 非缺氧性因素：麻醉药、输入含果糖药物、酒精中毒、失代偿性糖尿病,31,血小板,50109/L：会有出血危险 20109/L：出血危险加大 10109/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命,32,主要内容,1、危重病人的特点 2、

8、常见重症的范畴 3、如何发现危重病人 4、常用的监护技术,33,重症监护病房,危重监护是一种对危重病人进行护理和治疗的组织形式。 主要作用：是用现代化的仪器设备来监护病人，快速做出明确诊断，及时发现潜在的危险。,34,病房一角,35,备用床,36,常用的监护技术：,1、血流动力学 动脉压监测、CVP监测、肺动脉压监测、心排血量监测、混合静脉血氧浓度监测、经食管超声、循环功能的判断 2、呼吸功能 肺功能监测、呼吸运动监测、血气分析 3、脑功能 颅内压监测、脑电图 、 脑血流图 4、泌尿系统 尿、肾功能监测 5、周围循环,37,1、血流动力学监测分类,无创伤性:心率、血压(NIBP)监测、心电图(

9、ECG)、血氧饱和度及颈静脉的充盈程度、经食管超声。 创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等。,38,39,有创动脉血压,40,中心静脉压波形,41,2、呼吸系统监测及护理,监测 一、一般性观察 （一）、症状 安静、呼吸平稳为正常，烦躁不安、三凹征、呼吸频率快为异常 （二）、体征 视诊 、触诊、叩诊、听诊 （三）、胸片 二、换气功能监测 （一）、血氧饱和度监测 能及时发现低氧血症，注意保持肢体末梢温度 （二）、PaO2/FiO2300mmHg, 换气障碍,42,2、呼吸系统监测及护理,（三）肺泡动脉氧分压差-A-aDO2,反映肺

10、内气体交换效率的指标 三、呼吸力学监测 （一）气道阻力 反映气道阻塞情况、评价气道病变 （二）肺顺应性静态和动态 评价肺组织的弹性、检测小气道疾患 （三）压力容量环,43,44,45,基本护理技术 一、氧气疗法 二、加湿及雾化疗法 三、无创通气 始与1969年，以口/鼻面罩和患者相连 只适用于（1）神志清醒（2）身体和精神上能接受（3）对治疗的依从性较好者 四、机械通气 （一）、定义：用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术。,46,（四）机械通气与病人的连接方式 气管插管 气管切开,47,3、脑功能监测及护理,一、监测 （一）、意识状态的观察 （二）、检查瞳孔 大小 对称 对光反应,48,常见

11、临床表现烦躁不安,病情变化前的表现之一 切忌轻易错过 休克 脑疝 大出血前 昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的 挣扎,49,（三）、颅内压监测（ICP） ICP的目的：观察病情变化、决定手术时机，观察并知道脱水药的应用 正常值：1015mmHg/818cmH2O 高颅压：ICP15mmHg/18cmH2O 测定方法： 脑室内测压 硬膜下测压 硬膜外测压,50,（四）其他监测方法：脑电图 脑压监测、大脑灌流压监测、经脑多普勒、颈静脉球血氧饱和度监测 二、护理 1、神经系统评估 2、呼吸系统处理 3、维持体温 4 、引流管护理 5 、观察并发症及术后损伤,51,引流管护理,52,亚低温,53

12、,4、泌尿系监测,一、监测 1、尿的观察 （1）、尿量 反映肾脏灌注的重要参数，若危重病人每小时尿量17ml需考虑有无肾功能不全。 0.5ml/kg.h即为少尿 （2）、外观 透明、淡黄色 异常尿：血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿、胆红素尿,54,2、肾小管功能 （1）比重 反映单位容积尿中溶质的质量，正常24小时尿比重在1.0151.030，肾前性少尿时，尿比重1.020，肾功能衰竭时，尿比重1.020 （2）血尿素氮（BUN)与肌酐(Cr） 肾功能正常时BUN/ Cr为10：1,55,5、周围循环监测,周围循环可反映外周组织的灌注状态。除了动脉压是周围循环监测的重要指标外，临床上常采用一些间

13、接而简便的指标。 1 毛细血管充盈时间：正常为：23s。 2 体温：正常时中心温度与外周温度差。 3皮肤黏膜,56,皮肤黏膜,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,57,组织灌注不足的表现,皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 ScvO2 70% ,58,最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症： （1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,59,小结,危重病人病情变化，护士在执行医嘱、观察病情、科学研究中均