血管通道工具的选择.ppt

1、中南大学湘雅二医院 高竹林,血管通道工具的选择,输液大国 工作量大 2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高过国际上25至33瓶 药物种类繁多，治疗复杂 中药、西药、小壶给药、静脉推注、TPN等 实践人员众多：每个护士都做输液治疗 实践标准缺失，输液护理质量参差不齐 职业环境欠佳,2020/8/6,2,中国输液治疗的现状,中国输液治疗的现状,护理工作面临的形势,新医改 医院评审 关注医疗安全：病人及医务人员 抗菌药物的合理使用 考量的是医院的综合管理水平 护理服务内涵和外延增加和扩展 提供优质护理 专科护理发展 输液器具的更新,目前可依据的输液实践标准,基础护理

2、教科书 美国INS输液护理实践标准 输液治疗护理实践指南与实施细则 美国CDC导管相关血流感染预防与控制指南 中华人民共和国职业卫生标准GBZ/T213-2008血源性病原体职业防护导则 2010年卫生部导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行） 2012年卫生部静脉治疗护理技术操作标准,血管通道工具的种类 被动静脉治疗和主动静脉治疗 静脉通道优选方法 PICC新技术,血管通道工具的选择,化疗 TPN 抗生素 血液制品,补液 疼痛治疗 其它药物 采血,？,血管通道工具的发展历程,静脉输液情况调查,为了解我国现阶段静脉输液的现况 中华护理学会静脉治疗护理专委会于2011年对全国静脉治疗护理现状进

3、行了调查,采用问卷调查法,科室,科室静脉输液人数及相关问题 外周静脉留置针的相关问题 PICC的相关问题 cvc的相关问题 填表人的一般资料,调查当日住院患者48,000人，静脉输 液治疗者为43,392人，占90.4%。,静脉输液通路分布,头皮钢针 44.3 外周留置 35.9 外周安全留置 10.8 PICC 7.2 CVC 1.8,静脉输液通路图,我院输液工具使用情况调查(2010年底)n=46,我们的目标,钢针零容忍！, 短导管（留置针 ） (短期） 中等长度导管（中期） 急性期使用CVC(中期） 隧道型CVC（中长期） 经外周穿刺的中心静脉导管（PICC ） 完全植入型输液港（长期）

4、,血管通道工具的种类,外周静脉导管 中心静脉导管,方便 - 操作步骤已被广泛接受 保护血管 费用 - 价格低廉,优点：,外周短期静脉工具 留置针,不超过 96 小时 药物过分刺激外周血管 静脉炎发生率高 病人最终可能没有可穿刺的血管,缺点:,外周短期静脉工具 留置针,密闭式留置针,7%,0.8%,3%,44.7%,48.8%,静脉留置针并发症,结论： 静脉治疗护理标准 (INS) 推荐： 成人 72 -96小时内应更换外周静脉导管。,外周短期静脉工具 留置针,自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端 用于中期治疗 7-49天 硅胶或聚脲胺脂材质 单腔或双腔 从儿童规格到成人规格 末端开口或封闭

5、外周静脉器材,外周中期导管 中等长度导管,适应症： 中期治疗 持续或间歇型治疗 外周静脉条件较差的患者 补充电解质，且输注等渗液或接近等渗液,外周中期导管 中等长度导管,外周静脉输液工具,治疗时间 4天,治疗时间 从4天到7周,治疗相关因素,中等长度导管,留置针,病人和操作者相关因素,外周静脉输液工具的选用,中心静脉导管,导管尖端到达腔静脉 需输注高渗性液体 需输注发疱性或刺激性药物 需输注血制品，或需反复取血 急救期、中期到长期的治疗 持续型或间歇型治疗,中心静脉导管 急救期CVC,急性期治疗 短期治疗 自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺 导管尖端停留于腔静脉 单腔或多腔，从儿童到成人规格

6、聚脲胺脂或硅胶材质,什么时候使用急性期导管 ?,短期治疗： 30天 治疗药物需高度稀释或极高速度 监测中心静脉压 外周静脉穿刺困难 血透,中心静脉导管 急救期CVC,适用于所有类型的静脉治疗 可用于监测中心静脉压 规格型号全 低耗器材,优点:,中心静脉导管 急救期CVC,缺点:,医生操作，较为复杂且损伤较大 可能发生血气胸 10 ，大血管穿孔 感染率高 26 其他并发症发生也较多 需要频繁更换导管,中心静脉导管 急救期CVC,在手术室或导管室留置 中期到长期使用 末端到达上腔静脉 末端开口式或三向瓣膜式 导管 硅胶或聚脲胺脂材质 单腔、双腔、三腔，儿童 至成人规格,中心静脉导管 隧道型CVC,

7、2%,18.8%,30%,48.3%,CVC并发症,自外周血管穿刺置入 导管尖端到达腔静脉 单腔或双腔，新生儿至成人规格 三向瓣膜式或尖端开口导管 硅胶或聚脲胺脂材质 与其他CVADs相比， 并发症发生的危险降低,中心静脉导管 PICC,胸 片 定 位,指南描述PICC尖端定位： 上腔静脉的下13到上腔静脉与右心房的连接处 下腔静脉较高位置与膈肌持平，体表相当于剑突下缘,经外周穿刺的中心静脉导管PICC,适应症： 外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者 危重病人抢救时 输液需要超过一周以上者 长期需要间歇治疗 输液时需要使用对外周静脉刺激性较大的药物,PICC 外周穿刺 穿刺风险小 穿刺成功率高

8、 感染率低 留置时间长（数月至一年） 护士操作,CVC 颈内、锁骨下穿刺 穿刺风险大 穿刺成功率低 躯干部位留置 感染率高 短期留置：INS7-10天，外周血管穿刺困难者首选 医生操作,PICC与CVC比较,经外周穿刺的中心静脉导管PICC,优点: 操作简单，由护士在床旁操作 静脉输注全程“一针治疗” 。 是患者的生命线 保留时间长 1年 维护简单，创伤小，感染机率小 0.8 提高患者生活质量 降低费用，可报销部分，增加患者满意度,经外周穿刺的中心静脉导管PICC,并发症： 个体差异不同，血管变异，可能会出现导管异位 出血、血肿、皮疹、感染、静脉炎、血管损失 过敏、液体溢出,5%,0.6%,2

9、3.5%,27.6%,43.2%,PICC并发症,中心静脉导管 输液港,是通过皮下植入的港体连接导管而建立的中心静脉通道，是肿瘤患者接受各种治疗的有效途径 作为隧道型CVC的替代产品，可长期使用的输液港于1983年正式在欧洲市场上推出,在手术室或导管室埋置 注射座留置胸部或上臂 导管尖端到达上腔静脉 专用的无损伤针 尖端开口式或三向瓣膜式 单腔或双腔，儿童至成人规格 硅胶或聚脲胺脂材质的导管,中心静脉导管 输液港,输液港的优点,并发症少，感染率低 美观，不限制日常活动 维护简单，降低费用：治疗间歇期冲洗1次月 提高生活质量：避免反复静脉穿刺带来的痛苦，保护外周血管,导管类型的选择,治疗方案 患

10、者情况 操作者的能力 可获得的护理资源,在满足治疗效果的前提下，选择： 管径最细、 长度最短、 管腔最少的导管。,选用合适的工具进行长期治疗，将：,提高临床治疗效果 - 减少感染的机会 保护病人的外周血管 缩短病人住院时间 提高病人舒适度和满意度,节省费用 - 护理和处置费用 - 病人的总治疗费用,血管通路的选择,安全注射是前提,满足治疗需求是主干,患者意愿,舒适、美观等,操作习惯,经济因素,42,2020/8/6,正确的输液工具意味着成功的开始 治疗全程中最为有效的输注通路 保证所有治疗方案的需求 满足所有通路的要求 最少的侵入性治疗 保护外周静脉 满足风险/利益的评估,Device Sel

11、ection,选择VAD的标准,三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点,保护病人外周血管 保持治疗通道-“生命线” 无威胁生命的并发症:血气胸,大血管穿孔 插管并发症少,医师：,三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点,可用于所有的输液治疗和采集血样 插管快速方便 ， 每周简单维护 减少每日工作量 无需手术室，床旁操作,护士：,三向瓣膜式 PICC:“一针治疗”的优点,静脉输液全疗程“一针治疗” 避免反复穿静脉穿刺给病人造成的痛苦 不限制臂部的活动 降低总治疗费用,病人：,血管通道器材的概念和种类 被动静脉治疗和主动静脉治疗 通道优选工作方法,为什么要使用 PICC的治疗技术？,这是发生在我们周

12、围的事件！,ADM渗出,表阿霉素渗漏,药物外渗所导致的组织水肿,新生儿左脚液渗引发进入坏死,婴儿头部乳液液渗,新的医疗事故分级标准（试行）规定： 局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故,因此，在病人体内留置一种可靠的静脉穿刺装置是十分必要的！,“一针完成全部治疗”的理念,理念的推广静脉治疗的新思路,被 动 静 脉 治 疗,主 动 静 脉 治 疗,被 动 静 脉 治 疗,病人从使用外周通道工具，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗 完成任务性质的、习惯性的工具使用，不对病人做全面、准确的评估,需重复穿刺，最终可能丧失外周静脉穿刺机会 引发严重并发症

13、需要用中心静脉输液工具完成继续 的治疗 中心静脉穿刺变得更费时、费力 给药延误，治疗中断,被 动 静 脉 治 疗 的 结 果,主 动 静 脉 治 疗,遵守静脉治疗护理评估流程 病人第一次静脉治疗前即完成评估 合理使用血管通道工具 静脉治疗能够连续进行,被动静脉治疗VS主动静脉治疗工作模式,完成主动静脉治疗的一种工作工具，通过四步工作法达到更好的静脉治疗效果,什么是通道优选 AA，Access Advantage,通道优选方案 4步操作法,Step One: 认定、评估 Step Two: 使用导管 Step Three: 病例管理 Step Four: 监测效果,Step One: 认定、评估

14、,治疗因素 药物因素、治疗时间、用药方式等 患者因素 血管情况、治疗费用、病人偏好等 工具因素 外周/中心静脉导管 短期，中期，长期导管 单腔，多腔,选择通道器材的三方面标准,治 疗 的 时 间 与 通 道 器 材 的 选 择,根据治疗相关因素选用器材-使用时间,治疗药物的特性,药物的pH值 药物的渗透压 药物对血管内膜的损伤性 药物一旦外漏对组织的损伤性,药物pH值对静脉的影响：,pH值: 低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤 需要血液稀释,治疗药物的特性,常见药物的 pH 值,Ampicillin （氨苄青霉素）10.0 Bactrim（复方新诺明）10.0 Cipro （环丙沙星）3.

15、3 - 4.6 Dilantin （地仑丁）10 - 12 Dobutamine （多巴酚丁胺）2.5 Dopamine （多巴胺）2.5 - 4.5 Doxycycline (强力霉素）1.8 Morphine （吗啡）2.5 - 6.0 Phenergan (非那根，即异丙嗪）4.0 Potassium （钾）4.0 Tobramycin （托普霉素）3.0 Vancomycin （万古霉素）2.5 - 4.5,pH 值低于4.5或高于9.0 即会损伤静脉内膜,提示： 心内科、门诊、急诊也是适应科室,药物渗透压对静脉的影响：,渗透压: 文献表明：450mOSM/L 会引起中度 静脉炎 60

16、0mOSM/L 则必定引起静脉炎,治疗药物的特性,与渗透压问题相关的药物：,50%Glucose 2526mOsm/L 5%NaHCO3 1190mOsm/L Mannitol（甘露醇） 1098mOsm/L 5-FU（5-氟脲嘧啶） 650mOsm/L Peripheral Parenteral Nutritiion 813m0sm/L VCR（长春新碱） 610mOsm/L,治疗药物的特性,根据Trissels Handbook of Injectable Drugs的说明和建议，渗透压大于 450mOsm/L易引发静脉炎，大于 600 mOsm/L 应自中心静脉途径输注,对血管内膜有刺激

17、性药物,Acyclovir （无环鸟苷，pH 11） Amphotericin B （两性霉素B） Erythromycin （红霉素） Foscarnet（磷甲酸）抗病毒药 Kefzol I.V. Push（头孢唑林钠） Morphine （吗啡，pH 2.5 - 7.0） Potassium （钾） Taxol（紫杉醇、泰素） Zithromax（希舒美，阿奇霉素）,药物外渗引发组织坏死,病人因素评估： 病人评估应是十分严格的 有些器材可能不适合应用于某些特定病人,Step Two: 使用静脉通道器材,评估多种情况，选定器材 获得医嘱 由专业的静脉治疗医护人员留置器材，或至少做好留置器材的

18、相关准备 提示开始进行病例管理,由专业医护人员完成：,Step Three: 病例管理,医生、护士配合，共同进行“病例管理” 根据情况确定病人是否可以携带通道器材回家，甚至在家继续静脉治疗 做好适当的使用和维护计划,Step Three: 病例管理,Step four: 监测效果,可以使用如下一些监测表格监测使用效果: 病人满意度调查表 血管通道器材穿刺和使用记录单,通道优选方案 主动静脉治疗工作工具,血管通道器材的种类 被动静脉治疗和主动静脉治疗 静脉通道优选方法 PICC新技术,静 脉 治 疗 的 新 思 路,超声导引+赛丁格技术行PICC置管术,塞丁格穿刺,超声导引+赛丁格技术行PICC置管术,置管技术：盲穿 超声导引+塞丁格技术