吴朝晖-2-哮喘.ppt

1、哮喘诊疗指南的解析和临床应用，最新版GINA的内容，第一章定义和概况第二章诊断和分级第三章哮喘治疗用药第四章哮喘管理和预防规划第五章在医疗体系中运用哮喘指南，第一章定义和概况，哮喘是一种多种细胞和细胞成分作用的慢性气道炎症性疾病。 该慢性炎症与气道高反应性有关，而气道高反应性可引起喘鸣、气喘、胸闷、咳嗽等症状反复发作，症状在夜间和清晨尤为明显。 这些症状发作与肺内广泛可变的气流阻塞有关，该气流阻塞通常是自发可逆的，或者治疗后可逆的。 哮喘是世界上严重危害公共卫生的慢性病，全世界哮喘患者约有3亿人。 从患者和社会的角度来看，控制哮喘的费用似乎很高，但不正确治疗哮喘的成本更大。 哮喘发病相关危险因

2、子：宿主因子(原发遗传性、过敏体质)环境因子哮喘临床表现高度可变(综合征？ 然而，气道炎症是哮喘的一贯特征。 第二章诊断和分级、临床症状(发作性气喘、喘鸣、咳嗽、胸闷)有助于哮喘临床诊断肺功能测试(肺活量测定和呼气峰流量值)，可评价气流受限的严重度、可逆性、变异，并可进行不典型哮喘过敏原检查(如皮试等) 可确诊的气道反应性的测定有助于哮喘的确诊，2002版GINA将哮喘按病情严重程度分类，根据白天和夜间哮喘发作的频率和肺通气功能分为级间歇发作级轻度持续级中度持续级重度持续，新版GINA对该分类方法进行评价，并根据哮喘控制水平进行分级控制，部分控制或没有控制。 这种新的分级方法体现了哮喘的严重程

3、度不仅关系到疾病本身的严重程度，也关系到对治疗的反应的新认识。 这种严重程度在某些哮喘患者中也不是一成不变的，在数月或数年的过程中，重症度不断变化，哮喘控制水平、*哮喘发作出现后，对应维持治疗方案的合理性中心评价*等每周出现1次哮喘发作，本周哮喘没有得到控制*肺功能结果2006GINA，GINA 2009哮喘控制评价，GINA 2009，哮喘综合控制，GINA 2009推荐的哮喘治疗目标，Bateman ED，et al. J Allergy Clin Immunol 2010； 125:600-8 .第三章哮喘治疗用药、哮喘治疗用药可分为控制药物和缓解药物控制药物，这些药物主要通过抗炎作用维

4、持哮喘临床控制缓解药物是按需使用的药物，这些药物可以快速解除气道痉挛缓解哮喘症状。 哮喘治疗可采用多种方法(如吸入、口服、注射等)给予的吸入治疗的优点是药物可以直接进入呼吸道，在产生高局部药物浓度的同时，全身副作用显着减少，吸入糖皮质激素激素(ICS )目前最有效地控制药物的快速效果缓解药物使用次数的增加(特别是日间使用次数的增加)也可用于运动诱导性气道痉挛的防治，是哮喘失去控制的警报，治疗方案需要重新评估，药物需要控制，成人每日吸入激素可以比较。 最高推荐剂量没有特定的限制，但长期使用会增加全身不良反应的危险性。轻度患者可以一天使用一次。 缓解药物、第四章哮喘管理和预防规划、成功的哮喘管理目

5、标、哮喘症状的控制保持达到并维持正常的活动。 运动保持肺功能尽可能接近正常水平预防哮喘急性发作，避免药物副作用预防哮喘死亡，包括哮喘管理新指南老指南。 1 .建立医疗从业者间的合作关系1 .患者教育2 .肺功能测定2 .明确并减少危险因素的接触3 .明确并减少危险因素的接触3 .哮喘4 .慢性哮喘的管理4 .哮喘急性发作的处理5 .哮喘急性发作的处理5 .特别注意事项6 .随访，建立第一合作关系的目的是患者在医疗专家的指导下教育共同制定目标自我监督。 经过教育，哮喘患者知道如何根据主要症状评价哮喘控制情况。 医生定期检查患者哮喘控制、治疗和评价技术的书面订稿。 哮喘患者应该有规律地使用哪种药物

6、，应该根据需要使用哪种药物，如何在哮喘失去控制时调整治疗方案，应该知道以实现哮喘自我管理为目标的医疗从业者合作要点。 哮喘教育计划的内容、药物要素吸入装置使用困难的用药方法复杂(如每天使用4次或多种药物)、药物费用远离药房、不能理解药物以外的要素或指导不足、药物副作用对医疗专家的不满意或未探讨的恐惧或不合理的治疗期待未进行培训或随访，患者治疗依从性差的第二部分：明确减少危险因素的接触，必须以尽量回避或减少接触危险因素的方法预防哮喘发病、哮喘症状和哮喘发作，哮喘发病非常复杂，有些发病机制尚不完全理解。 早期确定职业性感作用因素，防止患者进一步接触致敏因素是职业性哮喘管理的重要组成部分。 第三部分

7、：哮喘评估、治疗和监测、哮喘治疗的目标是达到和维持哮喘临床控制的大部分，患者可以达到这个目标的治疗方案调整：当前的治疗方案如果不能控制哮喘， 治疗方案应提升至哮喘控制水平至少维持3个月时，治疗方案可降级，未治疗的持续性哮喘患者，一般从二级治疗方案到患者哮喘症状严重(未控制)，治疗方案应从三级开始。 在每个治疗水平，缓解药物必要时必须使用.采用持续监测方法确定维持哮喘控制所需的最低水平治疗，降低医疗成本，保证治疗安全，通过治疗评价哮喘控制， 监测哮喘控制持续调整的治疗方案在哮喘达到控制时降职治疗哮喘失去控制时进行升级治疗，第三部分：哮喘急性发作的评价、治疗和监测，第四部分：哮喘发作的管理，哮喘发

8、作是气喘、咳嗽、哮喘、胸闷或上症状组哮喘恶化以峰流速值下降为特征，可通过肺功能检查进行定量化和监测(PEF或FEV1)。哮喘发作的治疗主要包括反复吸入速效支气管扩张剂、早期全身糖皮质激素激素及吸氧等治疗。 哮喘发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞和低氧血症，预防哮喘复发的严重哮喘发作威胁生命。 重症哮喘发作患者多为在急救设施所在场所治疗轻度哮喘发作的患者(PEF减少20 %，夜间觉醒，使用短效2受体激动剂增加)通常可以在社区医疗机构接受治疗，第四部分：哮喘急性发作的管理，哮喘急性发作的管理：医院治疗流程图(09版GINA )、 预防支气管扩张病情恶化的原则：掌握指证，及时适当给药量，短程给药适时减

9、量，序贯治疗，全身糖皮质激素激素应用，应用指证：中重度哮喘发作轻度发作，吸入2个激动剂后仍未缓解者长期口服GCS病情恶化者，全身糖皮质激素激素应用，抗炎效果， 达峰时间不良反应药半衰期甲基泼尼松龙(甲基泼尼松龙/美卓乐)氢化可的松、GINA推荐的全身性糖皮质激素激素，有严重哮喘发作、插管和机械通气的病史，1年内哮喘住院或急救者在使用中或最近停止口服激素者最近1个月内使用1瓶以上者有精神疾病或社会问题者(镇静药依赖者)，有过去不依赖哮喘治疗修订方案者，有哮喘相关死亡的危险性高的患者。 第五部分：特殊情况下哮喘的处理、妊娠手术鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉职业性哮喘呼吸道感染胃食道逆流阿斯匹林诱导性哮喘过敏

10、反应、妊娠期哮喘、妊娠期哮喘妊娠期哮喘的发病率为3.88.4%妊娠期哮喘患者的1/3症状加重、1/3减轻、无1/3哮喘史的女性患者中， 55%的患者在妊娠期间至少经历过一次哮喘急性发作，妊娠妇女是特殊的个体，妊娠期哮喘的治疗必须兼顾孕妇和胎儿的妊娠期哮喘发作处理失误对孕妇和胎儿产生严重影响，导致早产，低体重儿童和胎儿周产期死亡率增加。 哮喘不受控制的危险远远高于哮喘治疗用药对妊娠的危险。 因此，怀孕期间用药物控制哮喘十分必要。 应尽量避免孕妇哮喘的急性发作，预防胎儿宫内缺氧。 国际哮喘教育预防工程组织(NAEPP )在总结近十多年妊娠期哮喘的管理和治疗经验后，更新了阶梯治疗药物，治疗妊娠期哮喘

11、的药物(1)、沙丁胺醇ICS: ICS用于控制持续性哮喘妊娠妇女的气道炎症。 许多数据证明，为孕妇吸入布地奈德的安全性优于其他吸入激素。 然而，未证实在怀孕期间使用其他吸入激素是不安全的。 治疗妊娠期哮喘的药物(2)，吸入低剂量激素不能控制的持续哮喘：可以增加ICS的用量，也可以联合LABA吸入。 口服激素：用于重症、不能控制的妊娠期哮喘。 因为这样的哮喘对母体和胎儿有危险。 另一种药物：是每日使用抗白三烯受体拮抗剂、色度酸钠或茶碱的治疗方案。 妊娠期哮喘急性发作的治疗(1)，1吸氧：使动脉血气指标维持在PaO270mmHg或SaO295%。 2雾化吸入SABA溶液：开始6090分钟连续吸3次

12、药，然后每12小时吸一次药。 静脉给药甲泼尼松龙(甲泼尼松龙):1mg/kg，每68小时给药一次，症状改善后逐渐减重，妊娠期哮喘急性发作治疗(2)，静脉给药氨茶碱：负荷量6mg/kg，维持量0.5mg/kg/h5皮下注射特布他林：若上述疗效欠佳，皮下注射特布他林0.25mg，6辅助通气治疗：经过积极治疗，孕妇哮喘症状改善不明显，尤其是PaO270mmHg者，应严密监测血气变化。 对于因重症哮喘而有生命危险的患者，需要进行气管插管和辅助通气治疗。需行二外科手术的哮喘患者、需行外科手术的哮喘患者、哮喘患者气道高反应性、气流限制和黏液分泌过多等病理生理变化导致其术中和术后的并发症增加。 发生并发症的

13、危险因素： 1 .手术时哮喘的严重程度2 .手术类型：胸部和上腹部手术的危险性最大3 .麻醉方式：气管插管全身麻醉的危险性最大，术前数日测量肺功能，评价危险性的大小，应进行必要的治疗。 该患者FEV1低于个人最高值的80%，应在短期内给予口服激素治疗，减少气流限制。 该患者在过去6个月内接受全身性糖皮质激素激素治疗时，手术期间应给予激素(每6h经静脉给100mg氢化试验松树)。 术后24h应迅速减少这种治疗，因为长期给予全身激素治疗会影响伤口的愈合。并发鼻部疾病的哮喘、并发鼻部疾病的哮喘、上呼吸道感染为哮喘患者的下呼吸道功能哮喘并发鼻炎哮喘并发鼻窦炎哮喘并发鼻息肉、并发鼻炎的哮喘，80%的哮喘

14、患者有鼻炎史或鼻炎表现。 约30%的持续性鼻炎患者并发支气管哮喘。 鼻炎通常发生在哮喘之前，其危险因素与哮喘相同，可提高哮喘的严重程度。 室内尘螨、动物皮屑等过敏原是鼻炎和哮喘共同室内外常见的危险因素，职业性过敏原和阿司匹林等非特异性因素较少，同时可引起哮喘和鼻炎。 “变应性鼻炎及其对哮喘的影响(theallergicrhinitisanditsimpactonasthma，ARIA )指南建议：考虑是否所有鼻炎患者并发哮喘，治疗方案中应同时考虑鼻炎和哮喘。 鼻炎和哮喘都是气道炎症性疾病，但两者的发病机制、临床特征和治疗方法等不同。 鼻和支气管黏膜炎症相似，鼻腔阻塞主要是由鼻内充血所致，哮喘时

15、呼吸道阻塞主要是由呼吸道平滑肌收缩所致。 治疗鼻炎有助于减轻哮喘的症状。 糖皮质激素激素、染色质酸钠、白三烯调节剂和抗胆碱药物对鼻炎和哮喘有治疗作用。 但是，h1拮抗剂有选择性地作用于鼻炎，2受体激动剂有选择性地作用于哮喘。 鼻腔内使用糖皮质激素激素对哮喘症状有轻微的改善作用，可以减少哮喘的发病。 白三烯调节剂、抗原特异性免疫疗法和抗IgE治疗对变应性鼻炎和哮喘有效。 白三烯调节剂和双激动剂的选择，持续哮喘每天吸入400-800ug/d BDP (或相当量)，评价吸入方法检查适应性排除诱发因子，合并肺功能变化不大或变应性鼻炎，白三烯受体拮抗剂、症状控制、LABA 使用、curriegpetal.chest2005、12833602954-62、过敏原特异性免疫治