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文档简介

1、*市第二幼儿园新生入园调查表尊敬的各位家长：你们好！感谢您的信任，将孩子送到市二幼就读。为了更好地了解宝宝入园之前在家中的基本情况、自理能力及饮食卫生习惯，以便我们能够根据每位孩子的特点有针对性地开展教育，促进孩子全面和谐健康发展，特做此项问卷调查，同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料。谢谢您的合作！预祝您可爱的宝宝们在我园老师的精心呵护下茁壮成长。（在括号内打勾或在空白栏填写文字）一、基本情况：幼儿姓名： 性别： 出生于： 年 月 日父亲姓名： 工作单位 学历 电话 母亲姓名： 工作单位 学历 电话 家庭详细住址： 孩子的昵称（小名）是： ； 孩子的兴趣爱好： 孩子性格特征：活泼好动（

2、） 内向安静（ ） 其他： 入园前孩子由谁照顾？ 妈妈（ ）爸爸（ ）其他人 在家使用何种语言？ 岑溪白话（ ） 普通话（ ） 其他 二、自理能力：1.能否自己入厕、脱裤子蹲便？ 能（ ） 否（ ）由大人把屎、尿（ ）2.能否用语言表达自己需要大、小便？ 能（ ） 否（ ）3.大小便情况：定时排便（ ） 不定时（ ） 经常便秘（ ） 4.自己穿衣：会（ ） 不会（ ） 自己脱衣：会（ ） 不会（ ）自己穿鞋：会（ ）不会（ ） 自己脱鞋：会（ ） 不会（ ）5.是否有午睡的习惯？有（ ） 无（ ）6.在家睡午休时间： 至 ；入睡速度： 7.是否会尿床？ 经常（ ） 偶尔（ ） 无（ ）8.睡觉

3、时是否依赖某些行为习惯方能入睡？（如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，或怀抱玩具等。）是（ ） 否（ ） 习惯： 三、饮食卫生习惯：1.您孩子的食欲： 很好（ ） 一般（ ） 厌食（ ）2.用餐习惯如何？ 需要大人喂( ） 自己用餐（ ）3.您孩子爱吃的食物： 4.您孩子不爱吃的食物： 5.有无食物过敏？ 有（ ） 无（ ） 过敏食物： 6.是否有饮用白开水的习惯？ 是（ ） 无（ ）7.喝水用具是： 奶瓶（ ） 杯子（ ） 其他（ ）四、其他：1.您更加愿意幼儿园老师以何种方式加强和您的联系？家访（ ） 网络QQ（ ） 面谈（ ） 家长会（ ）半日活动（ ） 开办讲座专栏（ ） 其它（ ）2.孩子有何特殊习惯：3.

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