先天性心脏病介入治疗及护理.ppt

1、先天性心脏病介入治疗,先天性心脏病介入治疗,特色技术,心血管内科,先天性心脏血管病,先天性心脏血管病（congenital cardiovascular disease） 简称先心病，为胎儿心脏在母体内发育有缺陷或 部份停顿所造成，病孩出生后即有心脏血管病变， 是最常见而且病种繁多的先天性畸形。随着检查 和治疗技术的进步，先心病已可在婴儿或儿童期 得到准确诊断，并进行姑息性或纠正性手术治疗， 促进了儿科心脏病学的发展，也使成人患先心病 的情况发生很大变化。,成人先心病病人可包括未经手术治疗自然成长入成年期者，在儿童期已经手术纠治得以成长达成年期者，在儿童期经姑息性手术后得以进入成年期但尚需纠正

2、性手术治疗者类。此外，尚有少数已达成年，但除非施行心脏移植术否则无法纠治。因而成人先心病病人正在稳步增加。,发病情况,我国先心病发病率18，各地有差异，青海高达13.7， 估计每年我国新出生的先心病患儿约15万左右。 患病率有随年龄而下降的趋势，高原地区青海的中小学生中，患 病率高达8.813.7，出生成活婴儿为 6.87(上海)、学龄前儿 童3.1(成都)、学龄儿童2.392.8(合肥、福州)、小学和中学 生3.1(哈尔滨)、成人1.08(广东)。 美国出生成活婴儿患病率约8 ，死婴患病串达80，成人患病 率为2.42.8(弗来明翰、芝加哥),病因学,一、外在因素：1.宫内感染2.药物和疾病

3、3.环境及生活习惯 二、内在因素: 基因遗传缺陷，染色体畸形,分 类,根据血液动力学结合病理生理变化，可发为三类： 1、无分流类 2、右至左分流类 3、左至右分流类,临床表现,轻重与血流动力学改变及其严重程度密切相关 无分流或左向右分流： 轻者：无症状或轻度症状 重者：发育差、心悸、气促、易患呼吸道感染、头晕等； 右向左分流： 可常有下蹲动作，发绀、杵状指等。,如何发现小孩患先心病,一、症状：如口唇紫绀，生长发育差，消瘦，易患肺炎 二、体征：如发现杂音,诊 断,根据病史、体征、X线、心电图、 超声心动图检查，一般可作出诊断， 复杂先天性心脏病可行心导管检查或 选择性心血管造影。,治疗时机,一、

4、ASD、VSD、PDA：3-4岁为最佳手术时机，强调个体化 二、TDF多采用一期纠正，1岁内进行 三、TGA 出生后两周内 四、PCVC等1岁内,先心病的治疗方法,一、外科开胸手术 1闭合式手术 2体外循环直视手术 二、非开胸介入手术方法 三、镶嵌治疗,动脉导管未闭 （patent ductus arteriosusPDA）,动脉导管未闭（PDA）,动脉导管未闭（PDA）是指主动脉和肺动脉之间的一种先天性的 异常通道，多位于主动脉峡部和左肺动脉根部之间。是最常见的先 天性心脏病之一，占先心病的20左右，发病率女多于男，约为3:1。 未闭动脉导管位于肺动脉干和左锁骨下 动脉开口远端的降主动脉外，

5、导管长短除缺 损型外多在0510mm之间，管径粗细一般 为210mm不等,未闭动脉导管可呈管型、窗 型漏斗型哑铃型或动脉瘤型。本病也可合并 其它畸形，如肺动脉口狭窄，主动脉缩窄， 房室间隔缺损，大血管错位等。,病理生理,肺动脉血流量增加,间质性肺水肿,肺动脉水平的左向右分流 分流量大小取决于导管直径和主-肺动脉之间的压力阶差。一般可达左心排量20-90%,肺静脉回量增大,左心负荷增加,病理生理,肺动脉高压,Eisenmenger 综合征,左向右分流减少,肺血流量增加,肺小动脉痉挛,肺动脉压力增加,肺动脉高压，右室肥厚,管壁增厚、硬化,反向分流,3、肺动脉高压形成右心室负荷增大,4、双向或右向左

6、分流,临床表现主要取决于主-肺动脉间的分流量以及是否产生肺动脉高压,导管细，分流量小，可终生无症状； 导管粗，分流量大，易患呼吸道感染、左心衰竭 。,体征,特征性杂音：胸骨左缘第二肋间可闻及响亮而粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨下窝或左颈部传导，局部可触及震颤。 外周血管征：颈部血管搏动增强，甲床毛细血管搏动，水冲脉和枪击音。,采用的介入方法 1 Porstmann法 1966年 2 Rashkind 法 1986年 3 Lock 双伞闭合器 1988年 4 Sideris 纽扣法 1990年 5 Cook弹簧圈 1992年 pfm弹簧圈 1994年 6 Amplatzer蘑菇伞 1996年,

7、封堵器,弹簧圈适应证：直径2.5mm的动脉导管未闭 蘑菇伞适应证：直径2.5mm位置正常的动脉导管 堵塞装置大小=PDA最窄处+35mm 美国Cook公司生产的Gianturco弹簧由白金和合 成纤维制成，有四种规格：5mmX3个圈、5mmX5个 圈、8mmX3个圈、8mmX5个圈。,PDA（ Amplatzer蘑菇伞封堵器）,Amplatzer蘑菇伞封堵器是由镍钛合金金属网丝制成的自行膨胀 蘑菇状装置。一个2mm保留边缘确保将其稳固的安置在动脉导管未 闭的主动脉端开口处，并通过将聚酯纤维补片稳固的缝补在装置内， 实现堵闭器内部的快速血栓形成及堵闭器表面的快速内皮化，进而 完全关闭分流。 Am

8、platzer蘑菇伞的规格： 46mm，68mm，810mm， 1214mm，1416mm。 前面一个数字为蘑菇柄肺动脉端 直径，后面一个数字为蘑菇柄主 动脉端直径。,治疗指征,适应证 1年龄大于3个月，体重3kg； 2PDA内径1.2cm； 3. 肺动脉压(PASP)小于75HHmg,QP/QS小于0.75； 禁忌证 1体重3kg； 2有严重的心内和全身感染； 3合并需要进行心外科手术的先天性心脏病； 4PDA是某些复杂先天性心脏病的生命通道时，如 主动脉缩窄合并的PDA则是关闭未闭动脉导管的绝对禁 忌证。,介入治疗可能所需的器械,动脉鞘组 4F/2、5F/2、6F/2、7F、8F、9F 0

9、.035导丝 -150普通、-260加硬交换 MPA2右心导管、PIG猪尾巴 5F、6F 输送钢缆、输送短鞘 7F、8F、9F 输送长鞘 6F、7F、8F、9F、10F PDA封堵器 4-6mm、6-8mm、8-10mm、10-12mm 12-14mm、 14-16mm、16-18mm 弹簧圈 5mmX3、5mmX5、8mmX3、8mmX5,手术步骤,1、手术前准备 2、手术操作 麻醉（局麻、全麻） 股动、静脉穿刺 肺动脉、主动脉造影检查 未闭动脉导管的探查 PDA封堵器选择及体外装配 建立输送轨道 送入PDA封堵器 造影确定释放成功条件,动脉导管未闭封堵术,封堵后无残余漏,心房间隔缺损 （A

10、tral Septal DefectASD）,分 型,根据缺损出现于房间隔部位的不同，又可将ASD分为 五种解剖类型：继发孔型（可分为型）、原发孔型、静脉 窦型、冠状窦型和混合型房间隔缺损。 中央型或称卵圆孔型 下腔型 上腔型 混合型,缺损位于卵圆窝的部位，四周有完整的房间隔结构，约占76,缺损位置较低，呈椭圆形， 下缘缺如和下腔静脉入口 相延续，左心房后壁构成 缺损的后缘，约占12,弈称静脉窦型缺损，缺损位于卵圆孔上方，上界缺如，和上腔静脉通连，约占35,此型缺损兼有上述两种以上的缺损，缺损一般较大，约占8，5。1520的继发孔房间隔缺损可合并其他心内畸形，如肺动脉瓣狭窄，部分型肺静脉畸形引

11、流，二尖瓣狭窄(Lutembacher综合征)等。,病理生理,Eisenmenger综合征,压力差别 左右室充盈阻力不同,（分流量与缺损大小及左右心房压 力阶差成正比，与肺阻力成反比）,左向右分流,右心容量 负荷增加,肺小动脉痉挛管腔狭窄,肺动脉高压,右室肥厚 顺应性降低,右心衰竭,右房压升高 到一定程度,右向左分流 （房水平）,体征,视：胸骨和左侧前胸壁膨胀饱满； 触：搏动活跃，胸骨左缘第二肋间肺动脉搏动明显； 叩：心界一般正常； 听：胸骨左缘第二肋间可闻及柔和收缩期杂音，一般 2-3/6级，第二心音亢进伴固定分裂； 晚期肺动脉高压，收缩期杂音减轻，但第二心音亢进 更明显，可有右心衰竭症状。

12、,ASD （Amplatzer蘑菇伞封堵器）,Amplatzer双面伞房间隔堵闭器是一自膨胀双伞镍钛合金金属网 结构,左心房侧伞比右心房侧伞大4mm，两个伞有一个短腰连接，在 两个盘及腰部缝有层聚酯膜。腰的直径为堵闭器大小（10mm的 伞其腰长为mm）。该堵闭 器与输送钢丝以螺丝和螺母的 形式连接，保证操作过程中不 会脱离。 型号：8、10、12、14、16 18、20、22、24、26、28、 30、32、34、36、38 40mm。,治疗指征,适应证： 1、直径34mm的继发孔ASD； 2、缺损边缘至腔静脉、冠状静脉窦、房室 瓣及肺静脉的距离4mm； 3、房间隔的伸展径要大于ASD14mm

13、； 4、年龄3岁，小于60岁，体重5kg； 5、超声一定要进介入室； 6、外科手术(左向右分流)后残余分流的房缺。,介入治疗可能所需的器械,动脉鞘组 4F、5F、6F、7F、8F、9F 0.035导丝 -150普通、-260加硬交换 MPA2右心导管、PIG猪尾巴 5F、6F 输送钢缆、测量球囊、输送短鞘 7F、8F、9F 输送长鞘 7F、8F、9F、10F、12F、14F ASD封堵器 8、10、12、14、16、18、20、 22、24、26、28、30、32、34、36、38、40,手术步骤,1手术前准备 2手术操作 麻醉（局麻、全麻） 股静脉穿刺 右心导管造影检查 房间隔缺损的探查 测

14、量继发孔房间隔缺损最大伸展直径 ASD堵闭器的选择和体外装配 建立输送轨道 送入ASD封堵器 手术中和手术后超声心动图,房缺封堵术,封堵术后,室间隔缺损（Ventricular Septal Defect VSD）,心室间隔缺损（VSD）,室间隔缺损（）是指左右心室间隔的缺损导致了左右心 室的异常交通，绝大多数为先天性，少数为后天性。先天性室间隔 缺损是最常见的先天性心内畸形之一，约占先天性心脏病的25。 室间隔是分隔左右心室的一 心内结构，由膜部、漏斗部和肌 部三个部分组成。先天性室间隔 缺损是胚胎心室间隔发育不全而 形成的左右心室间的异常交通， 在心室水平产生左向右分流的先 天性心脏病。,

15、分 型,根据室间隔的组成将室间隔缺损分成以下几类： 膜部缺损 漏斗部缺损 肌部缺损,约占先天性室间隔缺损的78,分为单纯膜部缺损,嵴下型膜部缺损和隔瓣下型膜部缺损三个亚型,约占先天性室间隔缺损的20,分为干下型漏斗部缺损和嵴内型漏斗部缺损两个亚型,约占先天性室间隔缺损的2,分为流人道肌部室间隔缺损和小梁区肌部室间隔缺损两个亚型,病理生理,呼吸功能及肺部感染改善,婴儿期，肺血管 阻力仍较高，分流量减少左向右分流,肺间质水肿， 肺功能受损,易引发肺 部感染,长期肺血流量增多,肺小动脉痉挛,肺血管阻力上升,肺静脉和左心房压力下降,取决于缺损的大小和左-右心室间的压力价差,年龄增长，分流量增多,肺循环

16、血流量增多,病理生理,Eisenmenger综合征,长期肺小动脉痉挛,严重的动脉高压,肺动脉高压增加,肺小动脉痉挛,双向分流,右向左分流,管壁内膜增厚，中层肌肉肥厚，管壁纤维化,缺损与肺动脉高压的关系 大缺损 2-3岁出现肺动脉高压 中度缺损 10岁左右出现肺动脉高压 小缺损 成人后出现肺动脉高压,体征,视：心前区膨隆，颈静脉搏动明显； 触：心脏搏动增强，胸骨左缘第三、四肋间可 触及收缩期震颤； 叩：心界向左下扩大； 听：胸骨左缘第三、四肋间可闻及3-4/6级全 收缩期杂音，向整个心前区传导；肺动脉 瓣区第二心音亢进伴分裂。,膜部VSD （Amplatzer蘑菇伞封堵器）,Amplatzer

17、膜部室间隔缺损堵闭双面伞是一自膨胀镍钛合金金属 网结构的双面伞，左心室侧伞是一不对称的伞，伞的一端只有0.5mm 的边缘，而伞的另一端有5mm的边缘且在最远端有一标记。右心室侧 伞是一均匀的具5mm 边缘的圆形伞。两个伞有一个短腰连接，在两个 盘及腰部缝有三层聚酯膜。腰的直径 为堵闭器大小，该堵闭器与实心输送 钢丝以螺丝和螺母的形式连接，而双 面伞的螺母外侧有一平台。 其规格有4mm、6mm、8mm、 10mm、12mm、14mm和16mm。,肌部VSD （Amplatzer蘑菇伞封堵器）,Amplatzer肌部室间隔缺损堵闭双面伞是一自膨胀镍钛合金金属网结构的双面 伞，左、右心室侧伞是圆形伞

18、，左心室伞有mm的边缘，而右心室伞有3mm的 边缘，两伞有一个短腰连接，腰的长度有4mm、5mm、6mm、7 mm(用于先天性 心脏病肌部室间隔缺损，根据不同室间隔的厚度而选择)和10mm(用于外伤或 急性心肌梗死后的肌部室间隔缺损)，在两个盘及腰部缝有3层聚脂膜。 腰的直径为堵闭器大小，用 于堵闭先天性心脏病肌部室 间隔缺损的堵闭器其规格为 6mm、8mm、10mm、12mm、14mm、16mm、18mm； 用于堵闭外伤或急性心肌梗 死的堵闭器的规格有： 14 mm、16 mm、18mm、20mm、22mm和24mm。,介入治疗的困难,1、距离主动脉瓣或三尖瓣近； 2、室间隔内有丰富的传导束

19、； 3、左右心室内结构复杂。,治疗指征（膜部）,(1)年龄大于3岁，小于60岁，体重大于5kg； (2)有外科手术适应证的膜部室间隔缺损； (3)膜部室间隔缺损的上缘离主动脉瓣至少1mm，离三尖瓣隔瓣至少3mm，室间隔缺损的最窄直径小于14mm室缺，上缘距主动脉右冠瓣2mm，无主动脉右冠瓣脱垂及返流； (4)伴膜部室间隔瘤形成时，瘤体未影响右心室流出道； (5)轻到中等度肺动脉高压而无右向左分流； (6)外科手术关闭膜部室间隔缺损后遗留的室间隔缺损，且对心脏的血流动力学有影响； (7)合并其他能进行介入治疗的心血管畸形。 (8)对心脏血流动力学有影响的单纯性室缺。,年龄 先天性心脏病室间隔缺损

20、的介入治疗没有特殊的年龄的限制，但在选择病人进行介入治疗时，必须充分考虑病人有无自然闭合的可能。只要有可能自然闭合或显示自然闭合的趋势，如膜部瘤的形成，隔瓣下的室间隔缺损等，均可以等到学龄前才考虑根治。,膜部VSD封堵术前后,先心病介入治疗的护理,术前心理护理,因患者住院时间短，对医院环境不了解，并且介人治疗是一种新的治疗方法，患者家长对新的治疗往往顾虑、疑惑，对手术成功率表示怀疑，对术前的各种检查不理解，所以护士应对家长进行详细的介绍并了解病儿的生活及饮食习惯，与患者多接触，使患者对护士有一个熟悉的过程。护士与手术医生一起向患儿家长解释手术的必要性、手术原理、手术的优点、手术方法和可能发生的

21、并发症，并讲述同类病种的治疗效果，解答家长提出的问题。,术前准备,用物准备：术前准备导管、导丝，导管鞘、穿刺针、异物摘取器等，并检查消毒有效期，准备抢救物品与药品，备造影剂，肝素，利多卡因，生理盐水等，并检查各种设施是否良好。,术前准备,患儿准备：术前行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血型及凝血功能、心电图、胸部线片、心脏超等检查。了解药物过敏史，做青霉素、普鲁卡因、碘过敏试验。常规测身高、体重。进行双腹股沟区备皮，一般术前不做股动脉、股静脉穿剌，以免损伤血管或形成血肿，影响经皮穿刺的成功率，必要时准备同型血。禁食禁饮小时，确保麻醉安全。,术中配合,常规准备术中用药、手术器材、备好抢救药品及

22、心电监护仪、除颤仪、临时起搏器、麻醉呼吸机、简易人工呼吸器。建立良好的静脉通路，一般选左下肢静脉，连接三通管保证各种抢救药物及时输入；建立心电监护系统，准备好手术中所需的一切无菌物品并放置于手术车上。操作过程中护士随时观察患儿的表情及生命体征，主动询问患者有无不适，一方面分散患者的注意力，另一方面也给患者以心理支持护士要细心、耐心，使手术能顺利进行。,术后护理,患者从心导管室回病房后安置在室，常规监护小时，监测生命体征、心律、心率、呼吸、血压、体温、血氧饱和度。术后小时内每分钟测次，以后可根据病情监护，如病情不稳定可持续监护至病情稳定，并作好病程记录。全麻患者术后去枕平卧头偏向一侧，禁食小时，

23、禁水小时，吸氧至清醒。、术后小时注意局部穿刺处有无出血或血肿，足背动脉搏动情况，穿刺肢体皮肤颜色、温度。,术后护理,患者上肢术中由于固定于头部，应观察是否有肢体颜色变化及功能障碍。观察尿量及尿液颜色，做好记录。每小时测次体温，连测。常规给予抗生素天，如有发热应继续用药至体温恢复正常。病儿完全清醒后小时可给予半流食 小时内避免给予牛奶等引起腹胀食物，以后可加强营养给予高热量、高蛋白、高维生素食物，增加机体抵抗力。按时根据医嘱用药，无并发症天即可出院，出院前复查心脏彩超。,并发症观察及防治,溶血：个别植入封堵器后，会因高速血流穿过金属网眼时发生红细胞机械破坏。避免不适当的抗凝治疗，使封堵器及时形成血栓是减少溶血发生的关键。发生溶血，出现血尿，应给予激素及碳酸氢钠等药物，防止肾功能衰竭治疗，溶血轻者可保守治疗，贫血严重应酌情输血，重者用异物钳取出封堵器，上述方法无效需外科手术。,并发症观察及防治,封堵器脱落：是先心病封堵术的严重并发症之一，常见于封堵术，其次是封堵术，少见于封堵术。常为封堵器选择过小、病变解剖部位特殊、操作不当所致。故要严格掌握操作常规，选择适当的封堵器，并在植入过程中应用经胸或经食道超声监视，确认其处于恰当的位置并大小合适后再释放，如尺寸不合适，撤