妇科诊断1.ppt

1、妇科病史(gynecological history),一般项目:包含10小项. 主诉 :患者感觉最痛苦的症状+时间.,现病史 (present history): 包括从最早发病起 至此次住院时 疾病 的 发生发展和治疗 的全过程. 以主诉症状为核心,按 时间 先后依次 描述. 具 体 包括5项内容.,1. 起病急缓,有无诱因及具体发病时间,主要症状的部位性质持续时间和严重程度.,2. 病情的发展和演变.3. 诊治过程,治疗效果及副作用.4. 伴随症状及其出现的时间,与主要症状的关系.5. 一般情况.,过去史(past history)： 既往健康情况，妇科疾病、传染性疾病、心血管疾病及腹部

2、手术史。药物过敏史及何种药物过敏。 个人史：生活和居住情况，曾居留地和出生地，有无特殊嗜好等。,家族史(family history):家族成员中有无遗传性疾病,可能与遗传有关的疾病及传染病.,月经史(menstrual history): 应详细记录.包含初潮年龄,周期及经期持续时间,有无痛经, 末次月经以及 绝经年龄.,婚育史: 婚姻史+孕育史 (sexual and obstetric history) 1）婚次及结婚年龄,是否近亲结婚,男方健康状况,同居情况等. 2）孕产次,分娩方式,流产情况,末次分娩或流产日期及避孕措施.可用“G3P2”表示孕3产2。足月产、早产、流产次数 及现存子

3、女数可用3-0-1-2表示。,妇科常见临床症状 和平医院妇产科 靳双玲,阴道出血原因 (归纳为6类) 1. 卵巢内分泌功能失调 2.与妊娠有关的子宫出血 3.生殖器炎症 4.生殖器肿瘤 5.损伤.异物和药物 6.与全身疾病有关的阴道出血,临床表现形式 1.经量增多 2.周期不规则的阴道出血 3.无任何周期可辨的长期持续阴道出血 4.停经后阴道出血 5.阴道出血伴白带增多,6.性交后出血 7.经间出血 8.经前或经后点滴出血 9.绝经多年后阴道出血10.间歇性阴道排出血水,异常白带 原因： 阴道炎、宫颈炎、阴道内异物伴感染、阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌和子宫黏膜下肌瘤等。,临床表现形式,无色透明白

4、带 白色或灰黄色泡末状稀薄白带 凝乳块状白带 灰色均质鱼腥味白带 脓样白带 血性白带 水样白带,下腹痛 应根据下腹痛的性质和特点考虑不 同的妇科情况。,起病缓急 疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 放散部位 伴随症状,来源：肠道、泌尿道、腹壁、 腹腔和生殖道。以生殖 道最多。 病因：炎性包块、囊肿、肿瘤及 脓 肿等。,下腹部肿块,表现形式 囊性或实性肿块。例如：下腹正中与宫颈相连的肿块，多为增大的子宫；下腹正中囊性包块可能为充盈的膀胱；下腹一侧肿块则可能为附件肿块或肠道肿块。,体格检查,全身检查 常规测量TPRBP,必要时测量体重、身高。其他包括神志、精神状态、面容、体态全身发育及毛发、皮肤、淋巴结

5、、头部器官、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢。,腹部检查 视诊：腹部是否膨隆或呈蛙腹，腹壁有无疤痕妊娠纹、腹直肌分离等。 扪诊：腹壁厚度，腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪到包块，肝、,脾、肾有无增大及叩击痛。妊娠时，应检查宫底的高度，胎位 叩诊：鼓音和浊音的分布范围，有无移动性浊音。 听诊：肠鸣音；胎心音及有无脐带杂音。,盆腔检查 (pelvic examination),检查方法 (check method ),视诊,触诊,盆腔检查 （一）必备器械：无菌手套、阴道窥器、消毒液、鼠齿钳、宫颈刮板、棉试子、玻片等。 （二）基本要求： 1、检查者应对患者态度严肃，语言,1、态度 亲切，检查仔细，

6、动作轻柔。 2、检查前排空膀胱，必要导尿；大便充盈者排便或、灌肠。 3、一人一套检查物品。 4、体位：取膀胱截石位或 膝胸卧位。,5、避免经期检查，异常出血应消毒后检查。 6、未婚者可行直肠-腹部诊，禁止双合诊及窥诊。 7、必要时，麻醉下检查。,检查方法,外阴部检查 观察外阴发育及阴毛多少和分布，有无畸形、水肿、溃疡、赘生物或肿块；注意皮肤和黏膜色泽及质地，有无增厚、变薄或萎缩；暴露阴道前庭、阴道口和尿道口。,外阴部检查 未婚者其处女膜完整未破，阴道口可容一食指（勉强）； 已婚者处女膜破裂，阴道口可容两指； 经产妇处女膜仅存残痕。,阴道窥器检查,放置与取出 检查内容,检查内容及顺序,外阴部 阴

7、道 宫颈 宫体 双附件,检查方法,阴道窥器检查 （1）放置与取出 （2）视诊： 检查宫颈：观察其大小、外口形状、有无出血、糜烂及肿块等。 检查阴道：观察是否通畅，有无畸形、囊肿等。注意分泌物量、性质色泽，有无臭味。,触诊法之一,双合诊(bimanual examination)：检查者用一手的两指或一指防入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。,触诊法之二,直肠-腹部诊(rectal examination)： 一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。,触诊法之三,三合诊(rectovaginal examination)：腹部、阴道、直肠联合检查。,目的：弥补双合诊的不足。可扪清后倾子宫的

8、大小；发现直肠子宫陷凹、宫骶韧带及盆腔后部病变；估计癌肿与盆壁间的关系。,记录格式及内容,外阴：发育情况及婚产式。 阴道：通畅否，黏膜情况，分泌物。 宫颈：大小、硬度、糜烂、囊肿、息肉、 触血及举痛等。 宫体：位置、大小、活动度及有无压痛。 附件：有无块物、增厚或压痛。,阴道及宫颈细胞学检查 目的： 通过检查来自不同部位的脱落细胞，发现不同部位的肿瘤；通过检查阴道脱落细胞，了解卵巢或胎盘功能。 原理 ：不同部位的脱落细胞有其各自的特征；阴道上皮 细胞受卵巢激素的影响具有周期性变化，阴道脱落细胞反映体内性激素水平。,涂片的种类及标本采集 1、阴道涂片 了解卵巢或胎盘功能。 2、宫颈刮片 筛查早期

9、宫颈癌 3、宫颈管涂片 了解宫颈管内情况 4、宫腔吸片 了解宫腔内有无恶性病变 5、局部印片 了解外阴及阴道病灶的性质,方法：刮取或吸取不同部位的分泌物 涂片后行细胞学染色（巴氏、邵氏及其它改良染色法）采集标本的部位：阴道侧壁上13处；宫颈外口鳞柱状上皮交接处；宫颈管；宫底部；外阴及阴道可疑病灶处。,新柏氏TCT（Thin Prep cytologic test （膜式液基薄层细胞学技术）1、新柏氏取样器2、新柏氏保存液3、高精密度的过滤膜4、高效率、高品质5、清晰均匀的薄层细胞6、强大的工作站及友好的操作界面,正常阴道脱落细胞的形态特征1、鳞状上皮细胞：阴道及宫颈阴 道部上皮细胞分表层、中层

10、和底层。详见模式图。 （1）底层细胞：相当于组织学的深棘层，又分为内底层和外底层细胞。育龄期妇女涂片中不出现内底层细胞；卵巢,功能正常时，不出现外底层细胞。 （2）中层细胞：相当组织学的浅棘层。 （3）表层细胞：相当于组织学的表层。 2、柱状上皮细胞 又分为宫颈黏膜细胞和子宫内膜细胞。 （1）宫颈黏膜细胞 ：黏液细胞和带纤毛细胞两种。宫颈刮片及宫颈管吸片中可找到。,（2）子宫内膜细胞：呈低柱状，小，核呈圆形，成堆出现，胞浆少，边界不清。 3、非上皮成分 ： 如吞噬细胞、血细胞。 在内分泌方面的应用：判断卵巢功能。 成熟指数(maturation index,MI)：计算阴道上皮三层细胞的百分比

11、。按底层/中层/表层顺序写出。如5/60/35。,左移：底层细胞百分比高。 右移：表层细胞百分比高。 左移：底层细胞百分比高。 居中：中层细胞百分比高。 展开：3层细胞百分比相似（也称分散型）,如何判断体内雌激素水平？ 1、成熟指数（MI) A:表层细胞的百分比反映涂片受雌激素影响的程度。轻度20%；高度60%。 B:卵巢功能低下时出现底层细胞。轻度功能低下者，脱落的底层细胞20%；中度20%-40%；高度40%。,2、致密核指数（karyopyknotic index, KI)：是计算鳞状上皮细胞中致密核细胞的百分率。3、嗜伊红细胞指数 (eosinophilic index,EI) 是计算

12、鳞状上皮细胞中表层红染细胞的百分率。4、角化指数 （cornification index ,CI) 是指鳞状上皮细胞中表层嗜伊红致密核细胞的百分率。,在妇科疾病诊断中的应用1、闭经2、功血 1）无排卵型功血 2）排卵性月经失调3、流产 1）先兆流产 2）稽留流产4、生殖道感染性炎症 如细菌、病毒及衣原体感染。,在妇科肿瘤诊断上的应用1、癌细胞的特征（略）2、阴道细胞学诊断的报告形式 （1）分级诊断 （2）描述性诊断,1）临床常用巴氏5级分类法，诊断标准如下： 巴氏级：正常。 巴氏级：炎症。 巴氏级：可疑癌。 巴氏级：高度可疑癌。 巴氏级：癌,2）TBS分类法及其描述性诊断内容 TBS分类法：

13、1988年美国制定的阴道细胞命名系统，1991年国际癌症协会正式采用。(The Bethesda system TBS)描述性诊断的细胞学病理报告包括：有关标本质量的信息、病变的描述、细胞病理学诊断及对处理的建议。,描述性诊断的主要内容包括： 感染：如细菌、原虫、病毒等感染。 反应性和修复性改变：如炎症及放射治疗后反应性改变等。 上皮细胞异常：鳞状上皮及腺上皮异常。 其他恶性肿瘤细胞。,PAPNET电脑抹片系统: 即计算机辅助细胞检测系统（computer-assisted cytology test,CCT)原理：将电脑及神经网络软件结合，识别特定图案，通过经验鉴别正常与不正常的涂片。方法：

14、计算机对涂片分区扫描、自动筛查，筛查出可疑细胞由细胞学专职人员作出最后诊断。,宫颈黏液检查,原理：宫颈黏液的理化性状受卵巢激素的影响，有周期性的变化。 正常月经周期中，月经第8-10天出现型结晶，随着体内雌激素水平增高，转为型，排卵期见型典型结晶。排卵后又转为及型，月经第22天左右转为排列成行的椭圆体。,检查方法：（略）临床应用： 预测排卵期 诊断妊娠 诊断闭经 诊断功能失调性子宫出血,女性生殖器官活组织检查,一、外阴活组织检查 适应症 1、确定外阴色素减退疾病的类型及排除恶变 2、赘生物或溃疡需明确诊断及排除恶性者 3、外阴特异性感染,禁忌症： 外阴急性化脓性感染 月经期 疑恶性黑色素瘤方法

15、：（略）二、阴道活组织检查： （略）,禁忌症,三、宫颈活组织检查,概念：取部分宫颈组织作病理学检查，以确定病变性质。 方法：点切法、宫颈管搔刮术及宫颈锥切术。,（一）点切法 1、适应证： 1）宫颈脱落细胞学涂片检查巴氏级及级以上； 巴氏级经抗炎治疗后仍为级; TBS分类磷状细胞异常者。,2)阴道镜检查反复可疑阳性者 3）疑有宫颈癌或慢性特异性 炎症，需进一步明确诊断者2、方法：略。,宫颈活检,3、注意事项：1）患有阴道炎症者应治愈后活检。 2）妊娠期原则上不做活检，但高度 疑诊宫颈恶性病变者仍应检查。 3）月经前期不宜做活检。,注意事项,（二）诊断性宫颈锥切术适应症1、宫颈刮片细胞学检查多次找

16、到恶性细胞，而宫颈多处活检及分段诊刮均未发现癌灶者。2、宫颈活检为原位癌或早期浸润癌，为明确病变累及程度及决定手术范围者。,3、宫颈活检证实有重度不典型增生者。禁忌症1、生殖器有急性或亚急性炎症；2、有血液病等出血倾向。方法 （略）,禁忌症,注意事项1、用于诊断者，不宜用电刀、激光刀，以免破坏边缘组织影响诊断。2、用于治疗者，于月经干净3-7天内施行。3、术后用抗生素预防感染。4、术后6周探查颈管有无狭窄。5、2月内禁性生活及盆浴。,诊断性刮宫,概念 诊断刮宫-简称诊刮，是诊断宫腔疾病采用的重要方法之一。包括一般诊断性刮宫和诊断性刮宫。,分段诊刮：疑有宫颈管病变时，对宫颈管及宫腔分步进行诊断性

17、刮宫。 目的：刮取宫腔内容物作病理检查协助诊断。,一般诊断性刮宫,适应证 子宫异常出血或阴道排液。 月经失调 不孕症 因宫腔内有组织残留或功能失调性子宫出血长期多量出血时。,禁忌症 滴虫、真菌感染或细菌感染的急性阴道炎、宫颈炎，急性或亚急性盆腔炎。 方法（略）,禁忌症,分段诊断性刮宫,适应症 1）绝经后子宫出血。 2）老年患者疑有子宫内膜癌，或需要了解宫颈管是否被累及。 方法 1）先不探宫腔。 2）先刮宫颈管，再刮宫腔。 3）宫颈管黏膜和子宫内膜组织分别装瓶、固定，送检。,诊刮时注意事项,时间-不孕症或功血患者，应在月经前或月经来潮6小时内诊刮。 并发症-出血、子宫穿孔和感染。 避免反复刮宫，

18、防止子宫内膜炎或宫腔粘连，导致闭经 术前术后应用抗生素，术中严格无菌操作，术后2周内禁性生活及盆浴。,第五节 常用穿刺检查,经阴道后穹隆穿刺 经腹壁腹腔穿刺 羊膜腔穿刺,经腹壁腹腔穿刺术（abdominal paracentesis),适应证： 1、用于协助诊断腹腔积液的性质； 2、鉴别贴近腹壁的肿物性质；,3、穿刺放出部分腹水，使呼吸困难等症状暂时缓解，使腹壁松软易于作腹部及盆腔检查； 4、腹腔穿刺注入药物行卵巢癌化疗； 5、气腹造影时，作穿刺注入二氧化碳，拍摄X线片，盆腔器官可清晰显影。,疑有腹腔内严重粘连者，特别是晚期卵巢癌广泛盆、腹腔转移致肠梗阻者； 疑有巨大卵巢囊肿者。,禁忌症,穿刺

19、液性质和结果判定,血液 1、 新鲜血液 2、 陈旧性暗红色血液 3、 小血块或不凝固陈旧性血液 4、 巧克力色粘稠液体,穿刺液性质和结果判定,脓液 ： 黄色、黄绿色、淡巧克力色稀薄或浓稠，味臭。 炎性渗出物 ： 粉红色、淡黄色混浊液体。 腹水 ： 血性、浆液性和黏液性。,注意事项,严格无菌操作，以免腹腔感染 控制进针深度，以免刺伤血管及肠管。 大量放液时，固定好针头；速度不宜太快，每小时不应超过1000ml，量不应超过4000ml，检测生命体征变化。 注入药物要慎重，不宜过多。 术后休息8-12小时，给予抗生素预防感染。,妇女特殊检查,第一节 妊娠试验 概念：利用绒毛膜促性腺激素（hCG）的生

20、物学及免疫学特点来检验体内是否存在着（hCG ）的方法称妊娠试验。,人绒毛膜促性腺激素【来源 】 合体滋养细胞 肺、肾上腺、肝脏肿瘤 垂体【生理变化】 开始产生受精卵滋养细胞形成1日后血浆中可以测到到排卵后14日约达100。妊娠8-10周达峰值迅速下降妊娠中晚期仅为峰值的10%,妊娠试验的方法：生物学测定(bioassay)、免疫学测定(immunoassay)及放射免疫法测定(radio-immunoassay)等。 生物学方法包括：雄蟾蜍试验、小白鼠试验及小白兔试验等。其中雄蟾蜍试验是生物学方法中最常用的一种。因动物饲养麻烦、昂贵、试验时间长，影响结果的因素多，目前已不再采用。,免疫测定法包括：凝集抑制试验、放射免疫测定法、酶免疫测定法及酶放大化学发光免疫分析. 抑制试验因凝集操作复杂已很少应用. 放射免疫测定