痛风讲PPT课件

1、.,1,痛 风,.,2,.,3,.,4,.,5,概 述,痛风（gout）是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。 原发性痛风90%好发于中年男性，尤以4050岁体胖者多见。男性与女性之比约91。,.,6,病因、发病机制及病理,.,7,高尿酸血症的发病机理 高尿酸血症的病因和分类 痛风的发病机理,.,8,尿酸的正常代谢 酸即三氧嘌呤，是机体嘌呤代谢的正常产物。正常情况下，尿酸在血液中大部分以尿酸纳形式存在，37、pH7.4时尿酸处于溶解状态游离于血液中。尿酸主要由肾脏排泄，机体通过动态

2、平衡使血尿酸维持在一定的范围内，男性不超过417 mol/L，女性不超过357mol/L。,.,9,高尿酸血症的发病机理 高尿酸血症的病因和分类 痛风的发病机理,.,10,内源性生物合成增多 机体酶缺陷：可能是痛风发病的重要因素。核酸分解加速：骨髓增生。 外源性摄取增多。 肾脏排出减少或重吸收增多。,.,11,高尿酸血症的发病机理 高尿酸血症的病因和分类 痛风的发病机理,.,12,只有一小部分持续高尿酸血症患者发展成痛风石和痛风性关节炎，促发因素主要有： 血尿酸浓度。 尿pH。 其他。 温度。,.,13,临 床 表 现,无症状高尿酸血症 急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎及痛风石形成 痛风性肾

3、病,.,14,男性超过417mol/L（8.1mg/dl），女性超过357mol/L（7.2mg/dl），即为高尿酸血症，但不意味着患者肯定会出现关节症状 。,.,15,临 床 表 现,无症状高尿酸血症 急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎及痛风石形成 痛风性肾病,.,16,80%的患者有诱发因素，如进食过多富含嘌呤的食物、大量饮酒、过度疲劳、关节局部损伤、寒冷刺激、应用利尿剂、接受化疗等。 近2/3的患者第一跖趾关节受累，局部出现急性红、肿、热、痛和活动受限。其次为跗跖关节、踝和足跟。指、腕和肘关节受累不常见。 关节分布可不对称，下肢多于上肢，中轴关节受累极少见。 症状多在午夜出现，来势较急，

4、进展迅速，疼痛在数小时达到高峰。部分患者可伴有全身症状，如发热、头痛及全身不适等。体检可见关节局部肿胀、潮红发亮、皮温高及活动受限。,.,17,临 床 表 现,无症状高尿酸血症 急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎及痛风石形成 痛风性肾病,.,18,与痛风石形成的相关因素有：血尿酸升高持续的时间长且严重，痛风发生较早，长期活动但未治疗的痛风，以及有上肢和多关节受累趋势者。此时，受累关节持续不适和肿胀，但症状强度明显减轻。痛风石即淡黄色或白色的皮下结节，类圆形，质地或硬或软，可单个出现，也可多个同时出现或者融合。第一跖趾、指、肘、膝、腕关节伸面为常见的好发部位。出现在外耳的耳轮及对耳轮的痛风石具有

5、特征性。,.,19,临 床 表 现,无症状高尿酸血症 急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎及痛风石形成 痛风性肾病,.,20,40%左右的患者伴有肾脏损害，是仅次于关节的常见表现，与关节炎的严重程度不平行。尿酸结石症状甚至可在关节炎之前出现。 慢性尿酸性肾病 急性尿酸性肾病 尿酸结石,.,21,辅 助 检 查,.,22,急性发作期血常规检查白细胞计数可升高，但一般不超过20109/L（20000/mm3）。血沉通常增快。有肾脏受累者可有蛋白尿、血尿及白细胞尿，偶见结石排出，肾功能减退时有肌酐、尿素氮值升高。 大多数痛风患者血尿酸水平高于正常值。 关节液检查具有重要的诊断价值。 痛风的X线片检查有

6、其特征性。,.,23,.,24,.,25,诊 断,.,26,诊断多无困难，依据中老年男性出现典型的急性单关节炎症，血尿酸升高，关节液或滑膜中有尿酸盐结晶，并对秋水仙碱治疗有效，结合X线片改变即可作出诊断。,.,27,1977年美国风湿病协会提出其分类标准如下： 滑膜液中检查到特异性尿酸盐结晶； 或痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查证实有尿酸钠结晶； 或者具备下列临床、实验室和X线征象等12项中的6项者：,.,28,1次以上的急性关节炎发作。 炎症表现在1天内达到高峰。 单关节炎发作。 患病关节皮肤呈暗红色。 第一跖趾关节疼痛或肿胀。 单侧发作累及第一跖趾关节。,.,29,单侧发作累及跗骨关节。

7、 有可疑的痛风石。 高尿酸血症。 X线显示关节非对称性肿胀。 X线摄片示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀。 关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。,.,30,鉴 别 诊 断,.,31,丹毒与蜂窝织炎 需与急性痛风鉴别，但本病有畏寒、发热等全身中毒症状，血白细胞升高更明显，局部主要是软组织肿胀，关节痛不明显，亦无血尿酸升高。,.,32,急性风湿性关节炎 有A族溶血性链球菌感染史，起病前有咽炎或扁桃体炎，青少年多见。病变主要侵犯大关节，表现为对称性、游走性关节炎，常伴有心脏瓣膜炎、心肌炎、环形红斑、皮下结节等表现。抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）升高，而血尿酸正常，水杨酸制剂治疗有效。,.,33,感染形

8、关节炎 好发于大关节，如膝、髋等负重关节。关节液为脓性，涂片及培养可发现致病菌，无尿酸盐结晶。血尿酸正常，抗感染治疗有效。,.,34,假性痛风 急性发作时临床表现与痛风十分相似，但主要见于老年人，膝、肩、髋等大关节为主。血尿酸通常正常，滑液中可检出焦磷酸钙结晶。关节摄片可见软骨线状或点状的钙化影。,.,35,类风湿关节炎 主要与慢性期的痛风鉴别。患者多为中老年女性，手关节病变为主，对称分布。血尿酸通常不高，大多数患者类风湿因子阳性。关节液中无尿酸盐结晶。X线摄片示骨质普遍疏松，关节间隙变窄，有骨侵蚀表现，与痛风的穿凿样缺损有明显区别。,.,36,银屑病关节炎 本病中20%有高尿酸血症，关节分布

9、不对称，需与痛风鉴别。但银屑病关节炎同时有皮肤和甲床的病变；远端指（趾）关节受累为主，关节液中一般无尿酸盐结晶。X线片可见末节指骨吸收如笔帽状 。,.,37,痛风的治疗,.,38,高尿酸血症期 急性发作期 慢性期,.,39,5年累及发病率 6 mg/dl0.5% 82.0 109.8 1030.5,.,40,避免高嘌呤饮食 严格戒酒 多饮水 避免诱发因素 治疗高血压、冠心病、肥胖、高血脂 用药：利尿剂、阿司匹林等 药物治疗（mg/dl),高尿酸血症期,.,41,别嘌醇(0.1 bid - 0.2 tid) 丙磺舒(0.25 bid 0.5 tid)、 本溴马隆(25 mg qd 100 mg

10、qd) 水化和碱化尿液 肾功异常者慎用或禁用,高尿酸血症期药物治疗,.,42,高尿酸血症期 急性发作期 慢性期,.,43,秋水仙碱：0.5 mg q2-4h, 8 mg/d NSAIDs 皮质激素 防止血尿酸的波动：如降低血尿酸药物,急性发作期,.,44,高尿酸血症期 急性发作期 慢性期,.,45,预防急性发作：秋水仙碱0.5 mg qd-bid 逐步降低血尿酸,.,46,中 医 治 疗,.,47,风湿热痹证 风寒湿痹证 痰淤痹阻证 气血不足，肝肾亏虚证,.,48,症状：关节红肿热痛，发病急聚，病及一 个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红，苔黄，脉弦滑数。

11、治法：清热通络，祛风除湿。 方药：白虎桂枝汤。 生石膏 知母 粳米 甘草 桂枝,.,49,风湿热痹证 风寒湿痹证 痰淤痹阻证 气血不足，肝肾亏虚证,.,50,症状：关节肿痛，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石。风邪偏胜则关节游走疼痛，或恶风发热等；寒邪偏胜则关节冷痛剧烈，痛有定处；湿邪偏胜者，肢体关节重着疼痛，痛有定处，肌肤麻木不仁。舌苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。 治法：祛风散寒，祛湿通络。 方药：薏苡仁汤。 羌活 独或 防风 苍术 当归 桂枝 麻黄 薏苡仁 制川乌 生姜 甘草,.,51,风湿热痹证 风寒湿痹证 痰淤痹阻证 气血不足，肝肾亏虚证,.,52,症状：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重

12、，或呈刺痛、固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫黯，脉弦或沉涩，舌淡胖，苔白腻。 治法：活血化淤，化痰通络。 方药：桃红饮合二陈汤。 桃仁 红花 当归 川芎 茯苓 陈皮 甘草 威灵仙 制半夏,.,53,风湿热痹证 风寒湿痹证 痰淤痹阻证 气血不足，肝肾亏虚证,.,54,症状：关节疼痛，反复发作，日久不愈，时轻时重或游走不定，甚或关节变形，屈伸不利，腰膝酸痛或足跟疼痛，神疲乏力，心悸气短，面色少华，脉沉细弦，无力，舌淡，苔白。 治法：补益气血，调补肝肾，祛风胜湿，活络止痛。 方药：独活寄生汤。 党参 茯苓 当归 白芍 熟地 川芎 杜仲 牛膝 肉桂 细辛 独活 桑寄生 防风 秦艽 甘草,.,55,护 理,.,56,急性发作期应根据病情轻重，定时测T、R、P、BP等，定期检查血尿酸盐、血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。 急性发作时应卧床休息，抬高患肢，以减轻疼痛，一般休息至关节痛缓解72小时后始可恢复活动。 注意保暖、避寒，多饮水，忌食肥脂厚味、辛辣、酒浆、高嘌呤食物。,.,57,关节疼痛较甚者，可采取热敷，或将每日煎服的中药渣加水再煎，以熏洗、外敷痛处或配合针灸、理疗等外治疗法。 若并发心血管、肾脏等病变，如高血压病、冠心病、肾结石、尿路感染、肾功能衰竭等