检验系腹腔炎症性疾病PPT课件

1、腹腔炎性疾病,沈依,1,上海交通大学医学院,2,.,解剖生理概要,腹膜：间皮细胞组成的浆膜 壁腹膜 脏腹膜 腹膜腔：壁层腹膜和脏层腹膜之间的连续的潜在间隙 男性：封闭 女性：通过输卵管、子宫、阴道与体外相通 壁层腹膜系由肋间神经及腰神经的分支所支配，对痛觉敏感，定位准确，引起反射性腹肌紧张；肩部放射性痛或打嗝。 脏层腹膜系由交感神经及迷走神经分支支配，痛觉定位差，但对牵拉、压迫、膨胀等刺激敏感。通常表现为腹部钝痛,.,腹膜的生理功能有 滑润作用：腹膜是双相的半渗透性薄膜，经常渗出少量液体以滑润腹腔 防御作用：腹膜是人体浆膜中抗感染最强的一部分，大网膜的防御作用尤为显著，可将感染局限，防止感染扩

2、散。 吸收作用：腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要强。 渗出与修复作用：在腹膜炎时，腹膜可渗出大量液体，蛋白质和电解质，起到稀释毒素和减少对腹膜刺激的作用，但渗出量太大时可引起水与电解质失调。,解剖生理概要,.,上海交通大学医学院,.,急性化脓性腹膜炎,急性化脓性腹膜炎累及全腹膜，称急性弥漫性腹膜炎 病因及分类 1.根据临床经过分： 急性、亚急性和慢性 2.根据腹膜炎的发病机理分 ： a.继发性腹膜炎： b.原发性腹膜炎：,.,继发性腹膜炎,是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤破裂，炎症和手术污染。 正常胃肠道内有各种细菌，进入腹腔后绝大多数均可成为继发性腹

3、膜炎的病原菌；其中以大肠杆菌最为多见，其次为厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等，绝大多数情况下为混合感染，毒性剧烈,.,又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶 。 病因多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 细菌入腹途径： 血行播散 上行感染 直接扩散 透壁性感染 感染范围大，脓液的性质与细菌种类有关。,原发性腹膜炎,.,急性化脓性腹膜炎,临床表现： 病因不同，缓急不同 腹痛：是最主要的临床表现，疼痛的程度随炎症的程度而异。但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛,故病人不顾变动体位 疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。,.,急性化脓

4、性腹膜炎,2.恶心、呕吐： 此为早期出现的常见症状。 开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。 后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色之含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物。 呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。,.,急性化脓性腹膜炎,3.体温、脉搏： 其变化与炎症的轻重有关。 突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高。原发病为炎症，体温更加增高。 老年衰弱者，体温不一定随病情加重而升高。 脉搏通常随体温的升高而加快。 如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。,.,急性化脓性腹膜炎,4.感染中毒症状： 当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高烧

5、、大汗、口干、脉快，呼吸浅促等全身中毒表现。 后期由于大量毒素吸收，病人则处于面容憔悴，表情淡漠，眼窝凹陷，皮肤干燥，肢体冰冷，呼吸急促，口唇发绀，舌黄干裂，脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降，神志恍惚，出现重度缺水，休克，代谢酸中毒。 若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。,.,急性化脓性腹膜炎,5.腹部体征： 明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。 压痛反跳痛肌紧张是腹膜炎的主要体征，以原发病灶部位最为显著。 突发而剧烈的刺激，胃酸和胆汁这种化学性的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”。,.,急性化脓性腹膜炎,

6、腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。 胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失。 腹腔内积液多时，可以叩出移动性性浊音。 听诊常发现肠鸣音减弱或消失。 直肠指诊时，如直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在或形成盆腔脓肿。,.,急性化脓性腹膜炎,6.辅助检查： 白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。 腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在（应立位透视）。 超声检查显示腹腔内不等量液体及肠管扩张,但不能鉴别液体性质。 CT检查对腹腔内实质性脏器病变的诊断

7、帮助较大，亦可评估腹腔内渗液量。 直肠指诊 阴道检查和后穹隆穿刺,.,急性化脓性腹膜炎,诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗： A.根据穿刺液的性质判断病因。 B.穿刺方法：根据超声或叩诊检查定位，在两侧下腹部髂前上嵴内下方进行穿刺抽液。 C. 抽出液性质：透明、浑浊、脓性、血性、含食物残渣和粪便等几种。 D. 抽出液为全血，须排除误穿可能。 E. 抽出液可作涂片及细菌培养 F. 腹腔内液体少于100毫升，可作腹腔灌洗。,.,病因与抽刺液表现,.,急性化脓性腹膜炎,治疗 治疗原则上是极积消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液；或促使渗出液尽快吸收、局限；或通过引流而消失，为了达到上述

8、目的，要根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质，采取不同的治疗措施。 总的来说，急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。,.,急性化脓性腹膜炎,非手术治疗方法 病情轻病程长(24h)者：保守治疗。原发性腹膜炎一般采 用保守治疗。 1.体位： 在无休克时，病人应取半卧位，有利于腹内之渗出液积聚在盆腔,因为盆腔脓肿中毒症状较轻，也便于引流处理。 半卧位时要经常活动两下肢，改换受压部位，以防发生静脉血栓形成和褥疮。 休克病人取平卧位或头，躯干和下肢各抬高约20度体位。,.,急性化脓性腹膜炎,2.禁食： 对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏出。 对其他病因引起之腹膜炎

9、已经出现肠麻痹者，进食能加重肠内积液积气使腹胀加重。必须待肠蠕动恢复正常后，才可开始进饮食。 胃肠减压可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁血运，减少胃肠内容物通过破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治疗。,.,急性化脓性腹膜炎,3.纠正水电解质紊乱和酸硷失调： 对严重衰竭病人应多输点血和血浆，白蛋白以补充因腹腔渗出而丢失后蛋白防止低蛋白血症和贫血。 对轻症病人可输给葡萄糖液或平衡盐， 对有休克之病人在输入晶胶体液之同时要有必要的监护,.,急性化脓性腹膜炎,4.抗菌素的应用： 继发腹膜炎病情危重且多为混合感染，致病菌多为大肠杆菌肠球菌和厌氧菌。 根据细菌培养结果和药敏结果选用。 目前常用三代头孢 5.补

10、充热量与营养： 急性腹膜炎须要大量的热量与营养以补其需要，其代谢率为正常的140，每日须要热量达30004000千卡 6.镇痛 ： 对于诊断已经明确，治疗方法已经决定的病人，用杜冷丁或吗啡来制止剧痛也是允许的,.,急性化脓性腹膜炎,手术治疗 手术治疗通常适用于病情严重，非手术疗法无效者，其指 征是： 经保守治疗（一般不超过12小时），如腹膜炎症与体征 均不见缓解，或反而加重者。 腹腔内原发病灶严重者，如腹内脏器损伤破裂、绞窄性 肠梗阻、炎症引起肠坏死、肠穿孔、胆囊坏疽穿孔、术后 之胃肠吻合口瘘所致之腹膜炎。 病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状 明显，尤其是有休克者。 弥漫性腹膜炎

11、较重，病因不明，无局限趋势者。,.,急性化脓性腹膜炎,1.处理原发病灶： 原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好，以直切口为宜便于上下延长、并适合于改变手术方式。 探查要轻柔细致，尽量避免不必要的解剖和分离，防止因操作不当而引起感染扩散。 对原发病灶要根据情况做出判断后再行处理,.,急性化脓性腹膜炎,2.清理腹腔： 应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内之食物和残渣、粪便、异物等。 若病人体温高时，亦可用410C之生理盐水冲洗腹腔，兼能收到降温效果。 当腹腔内大量脓液已被形成的假膜和纤维蛋白分隔时，为达到引流通畅的目的、必须将假膜和纤维蛋白等分开，去除、虽有一定的损伤但效果较好。,.,急性化脓性

12、腹膜炎,3.引流： 在下列情况下必须放置腹腔引流 坏疽病灶未能切除，或有大量坏死组织未能清除时。 坏疽病灶虽已切除或穿孔已修补，但因缝合处组织水肿影响愈合有漏的可能时。 腹腔内继续有较多渗出液或渗血时。 局限性脓肿。,.,上海交通大学医学院,.,腹腔脓肿,概念：腹腔内脏器、组织发生粘连包围，使脓液与游离腹膜腔隔开而形成的包裹性积脓。包括膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。,.,膈下脓肿,膈肌以下和横结肠以及系膜之间的脓肿称膈下脓肿,.,膈下脓肿,临床表现 全身症状：毒血症 局部症状： 持续性钝痛、在深呼吸和转动体位时加重， 脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或呃逆。 皮肤有可凹性水肿 脓胸,.,膈下脓肿,诊

13、断 原发灶经过治疗病情好转，数日后又出现持续发烧，乏力，上腹部疼痛，应该想到有无膈下感染。 病侧横膈抬高，和助膈角消失，肺野模糊，表示有反应性胸腔积液、或肺突质变化。 B超检查：B超可明确显示脓腔之大小，部位、深浅度，又可在B超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。 电子计算机X线断层扫描（CT），可行定性定位诊断,.,膈下脓肿,治疗 经皮穿刺插管引流术： 适应症：与腹壁贴近的、局限的单房脓肿。 手术引流 ：手术前一定确定脓肿的位置以便选择引流的切口和进路，膈下脓肿常用之手术引流途径常用有：经前腹壁肋缘下切口，经后腰部切口二种。,.,经前腹壁肋缘下部引流是最常用之途径 优点是此途径较

14、安全， 缺点是膈下脓肿多数偏高偏后，从前壁引流不易通畅，目前加用负压吸引可弥补其不足。 对位置较前的脓肿，此手术进路最为理想。,右肝前上间隙脓肿的切开引流术插图示皮肤切口的位置，是在右侧肋缘平行。切开腹壁肌层和横筋膜后，用手指将壁层腹膜向膈肌分离，直至脓肿的部位，即可使脓肿获得腹膜外之引流。,.,经后腰部引流途径 此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿，即使是右肝上间隙靠后的脓肿，也可采用此引流途径。 沿第十二肋做切口 避免误入胸腔,在局麻下沿第十二肋做切口，在骨膜下切除第十二肋（图242），平第一腰椎棘突平面横行切开肋骨床，然后进入腹膜后间隙，用粗针穿刺找到脓腔，再用手指插入脓腔排脓,.,盆腔脓肿

15、,盆腔位于腹膜最低部位，腹腔内炎性渗出物易积于此间，为腹腔内感染最常见的并发症。 盆腔腹膜面小，吸收的毒素也较小、因此盆腔脓肿的全身中毒症状较轻 。,.,盆腔脓肿,临床表现 一般表现体温驰张不退或下降后又回升，白细胞增多中性粒细胞比值增高， 脓液刺激直肠和膀胱，病人感觉有里急后重感即下腹坠胀不适，大便次数增多，粪便常带有粘液，尿频和排尿困难等症象。 直肠指诊可发现肛管括约肌松弛，直肠前壁可扪及包块有触痛，有时有波动感。 后穹隆穿刺和超声检查有助于诊断。,.,盆腔脓肿,治疗 盆腔感染尚未形成脓肿或较小时，可选用适当的抗菌素治疗，热水坐浴、理疗，或用温水灌肠（4143），保守治疗。 较大者行盆腔脓

16、肿切开引流术,.,肠间脓肿,脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿，由于脓肿周围有较广泛之粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液即随大小便排出。 临床上可表现有驰张热，腹张、或不完全性肠梗阻、有时可扪及压痛之包块。 B超可以测出脓腔之部位和大小数目。 确诊而又保守治疗无效时，应考虑剖腹探查引流术。,.,上海交通大学医学院,.,结核性腹膜炎,定义:是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。 常合并肺结核、肠结核、肠系膜淋巴结核、女性盆腔结核(统称腹部TB). 发病年龄:任何年龄, 20-40岁最多、男女 12 感染途径有二 直接蔓延:

17、肠系膜淋巴结结核、盆腔结核、肠结核等为常见的直接原发病灶。也有腹腔内干酪坏死病灶破溃引起急性弥漫性腹膜炎者。 血行感染: 少见, 肺部原发综合征或粟粒性肺结核，关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结脑等,.,根据病理解剖特点分三型 渗出型 粘连型 干酪型 有时上述三型可同时存在，称混合型,结核性腹膜炎,.,结核性腹膜炎,临床表现：多样性 1.全身症状：结核毒血症:发热 、盗汗，乏力、纳差。晚 期有消瘦、浮肿、贫血、舌炎、口角炎,维生素缺乏等营养 不良表现 2.腹痛：大多起病缓慢，少数起病急骤 位置: 脐周、下腹或全腹 性质: 持续隐疼、钝疼、阵发疼、急腹疼或完全不疼 3.腹壁柔韧感（揉面

18、感）： 4.腹胀、腹水 5.腹部肿块 6.其他：腹泻，腹泻或与便秘交替出现，肝大,.,结核性腹膜炎,辅助检查： 一 血 血常规 50%病人贫血 ESR 活动期增快 PPD 强阳性有帮助 二 腹水 渗出液 静置后自然凝固 细胞数0.3109/L，单核为主 比重1.016 蛋白25g/L 腺苷脱氨酶（ADA）40u,.,结核性腹膜炎,三 胃肠X线检查 可能发现腹腔结核的一些征象，如腹膜增厚、肠粘连、肠梗阻，偶见肠瘘. 腹平片时见钙化灶 四 超声、CT检查 对包块的性质 （实质、炎性、包裹性积液）有一定的鉴别作用。并能发现少量腹水，定位。 五 腹腔镜检查 组织活检有确诊价值。广泛粘连者禁忌,.,结核性腹膜炎,诊断： 青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据 发热原