老年人癫痫的诊治.ppt

1、老年人癫痫的诊治,概论,癫痫：由脑部各种病因引起的脑部疾病状态，以具有能够产生癫痫发作的持久性倾向和出现相应的神经生物、认知、心理以及社会等方面的后果为特征。 至少2次发作。 癫痫发作： 因脑部神经元异常过度或同步性活动而出现的一过性体征和/或症状,概论,全球有5千万癫痫患者 中国有800-900万癫痫患者 癫痫给社会造成沉重的经济负担，许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识 特殊癫痫人群在治疗时缺乏相应的考虑 儿童 妇女 老年患者,1, Martin J.Brodie, Epilepsia Volume 44.supplement 6.2003 2，Natl Med J China, Apr

2、il 10,2002, Vol 82,No.7,老年人癫痫,老年人是指年龄65岁的人群，其在总人口中的比例正不断上升 老年人癫痫的患病率高于其他任何年龄组 老年人癫痫包括两个层次的内容： 老年期发病的癫痫 癫痫发作延续到老年期,流行病学 病因 临床表现 诊断 药物治疗,老年人癫痫,老年人癫痫在病因、临床表现、共患病情况、 对治疗反应以及神经心理方面均具有特殊性,流行病学,癫痫的发病率随年龄增长急剧增高,Tallis et al.,流行病学,Epilepsia 1993;34:453-68,新诊断癫痫，近1/4病例在60岁以上,流行病学,国内流行病学调查： 癫痫发病率：7.4/100 00035

3、/100 000 缺乏年龄分层统计 2005年国家统计局公告： 老年人占总人数的7.6 由此推断： 老年患者是900万癫痫患者的重要组成部分,流行病学,癫痫持续状态发病率： 呈双峰分布：婴儿及老年人最高 老年人癫痫持续状态 发病率是成人的510倍 既往无癫痫发作或持续状态病史 急性症状性癫痫为首发表现 死亡率高于成人组 功能结局明显不如成人组,病因,老年期发病的癫痫大部分为症状性， 仅少部分为隐源性或原发性。,病因,脑血管病： 癫痫发作可以出现在卒中发病时（26） 25表现为癫痫持续状态 未来癫痫发作的可能性增高 常见于脑叶出血和蛛网膜下腔出血 或晚期复发性的癫痫发作（520） 退行性疾病：

4、AD癫痫发作的危险性是普通人群的510倍,临床表现,老年人癫痫发作类型视其病因而异。 大部分表现为部分性发作伴或不伴继发全面强直阵挛发作 10-30的患者出现癫痫持续状态，甚至以持续状态为首发症状 （类型常为部分性，病因多为急性症状性）,临床表现,Generalised tonic-clonic 25.0%,Other 10.0%,Complex partial 50.0%,Simple partial 15.0%,临床表现,高达70老年人癫痫为局灶性发作 年轻人：颞叶 老年人：额叶、顶叶 发作症状以单纯运动和/或感觉症状多见 很少先兆、自动症和继发全面惊厥发作 发作后精神混乱状态持续时间长，

5、可持续数小时，甚或12周。,诊断,首次出现无诱因惊厥的患者应接受EEG、CT/MRI，还应根据临床表现进行选择性血液化验 EEG: 单纯EEG异常不能确诊癫痫；反复EEG检查可以提高检出阳性率；视频EEG监测有助于鉴别非痫性事件 MRI/CT： 神经影像学可提供病因的信息； MRI对癫痫结构性病变更敏感；CT更适用于紧急情况 SPECT/PET/MRS : 可提供代谢及血液灌流量的信息 血液检查：主要用于药物选择及监测； 药物滥用的鉴别,诊断,由于老年癫痫发作有别于成人，常有共患病，诊断具有挑战性 诊断原则与青年人基本一致，但应该特别注意以下几点： 病史 重视神经系统检查 重视其他系统检查 神

6、经影像学检查 EEG检查,EEG检查,EEG检查,老年人中，许多正常的EEG波型可能被误诊为癫痫样的异常表现 一过性良性颞区波 额区为主的节律性活动 室性期前收缩引起的伪迹(表现为颞区棘波) 药物和某些疾病状态,Klass et al. J Clin Neurophysiol. 1995,治疗,癫痫需长期规范化治疗 治疗的最终目标是 尽量达到无发作 最小的不良反应 最佳的生活质量 治疗的评估标准 疗效 Efficacy； 无发作 Seizure Free 效能 Effective ；保留率 Retention,(包括疗效和耐受性）,治疗,抗癫痫药： 70 手术治疗 DBS/VNS/rTMS 其

7、他：生酮饮食,Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.,抗癫痫药物合理应用,依据发作类型、综合征选药 首次药物治疗（单药） 合理联合治疗 规律用药 个体化治疗 定期随访,首次发作的治疗原则,无病因、脑电图正常，可暂不用AEDs 脑电图正常、无病因者；发作有诱因，如酒精戒断、药物成瘾者；在急性疾病中的发作，如高烧、低血糖等；妊娠中出现首次发作，注意是否有妊娠合并症；合并有血液、肝、肾疾病的首次发作者。 有可能的病因或脑电图有癫痫样发放，应给予AEDs 症状性癫痫，应给予AEDs，同时病因治疗,Effectiveness of first

8、anti-epileptic drug,Epilepsia 2001;42:1255-60,Newly diagnosed epilepsy,First drug,Second drug,Refractory,Rational duotherapy,Surgical assessment,Seizure free,Seizure free,47%,13%,40%,定期随访的重要性,观察疗效，监测血药浓度，调整剂量 观察初期药物不良反应 定期（36月）监测血常规及肝功能 长期监测药物不良反应（认知功能等）,老年人 AEDs 治疗的特点,老年人生理变化对药效学和药代动力学影响： 对不良反应更敏感：

9、 联合应用其他药物： 服药依从性差：,老年人生理变化 vs AEDs,随年龄增长，体内总含水量和去脂肪后的身体重量下降 水溶性药物分布容积下降 （血浆浓度增加） 脂溶性药物分布容积增加 （血浆浓度下降）：丙戊酸钠，氯硝西泮,老年人生理变化 vs AEDs,老年人血浆白蛋白浓度降低510，导致与白蛋白紧密结合的药物浓度发生变化 蛋白结合性药物浓度下降 游离性非结合性药物浓度增加 在特定药物总血浆浓度不变时，将产生更高的疗效和更强的毒性：苯妥英钠和丙戊酸钠,老年人生理变化 vs AEDs,老年人肝脏体积和容积减少1520，通过细胞色素P450代谢、清除的药物，清除率下降。 卡马西平、苯巴比妥、丙戊

10、酸钠 存在很大个体差异，很难预测,老年人生理变化 vs AEDs,老年人肌酐清除率和肾小管分泌能力下降 肾脏直接分泌排出药物清除率下降 加巴喷丁、托吡酯 肾脏分泌能力下降持续存在，依据年龄变化可以预测,抗癫痫药物的毒性,老年人AEDs不良反应的发生率是青年人的23倍，常见的如神经毒性作用、认知功能损害 镇静和行为学变化 氯硝西泮、苯巴比妥、扑米酮 震颤 丙戊酸钠 低钠血症 卡马西平,抗癫痫药对认知、情绪、行为的影响,抗癫痫药与其他药物相互影响,癫痫治疗综合评估,癫痫患者的认知功能 一些患者的认知功能障碍比癫痫发作本身更严重，特别是对儿童和老年人来说 生活质量 评估癫痫的影响应超越发作本身，应从

11、整体生活质量考虑 个性化的治疗 药物的选择（应权衡疗效与安全性，达到最佳的平衡） 药物的剂量应首选单药治疗（第一，二个药均应单药治疗）,老年人癫痫 AEDs 的选用,选择合适的药物和剂量，加强必要的血药浓度监测 首选单药治疗，从低剂量给药，逐渐加量 系统性考虑患者服用多种药物间的相互作用 提高患者的依从性,A total of 30 RCTS with elderly participants included which examined initial monotherapy for partial-onset seizures Division of trials Class I (n=

12、1) Class II (n=1) Class III (n=2),2006国际抗癫痫联盟ILAE治疗指南老人部分性发作的循证分析,Class I Rowan (05) CBZ, GBP, LTG Class II Brodie ( 99) CBZ,LTG Class III Privitera (03) CBZ, TPM, VPA Nieto-Barrera (01) CBZ, LTG (Open Label),2006国际抗癫痫联盟ILAE治疗指南老人部分性发作的循证分析,Level A: LTG, GBP Level B: None Level C: CBZ Level D: TPM,

13、VPA Level E: Others Level F: None,2006国际抗癫痫联盟ILAE治疗指南老人部分性发作的循证分析,2006国际抗癫痫联盟ILAE治疗指南老人部分性发作的循证分析结论,主要结论：对老人部分性发作的治疗性研究，I级和II级的RCTs为数不多。基于指南的定义，这类研究中，涉及最多的药物是拉莫三嗪和加巴喷丁 据可以获得的效能和效果的证据，在初始单药治疗新诊断的和未治疗的老年癫痫患者时，拉莫三嗪和加巴喷丁被证实为有效（A级）,不伴有严重内科疾患的老年病人,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,老年癫痫患者：10种抗癫痫药物的比较,回顾性研究（20002005） 老年癫痫患者55岁（n=417） 服用10种常用癫痫药物之一 持续用药12个月以上 主要研究终点 12个月保留率 12个月癫痫无发作率,老年癫痫患者:10抗癫痫药物12个月后保留率的比较,老年人癫痫 AEDs 的选用,应根据老年