危重病人营养支持指导意见（草案）.ppt

1、危重病人营养支持指南(草案)，2006年中华医学会危重病分会指南，第一部分危重病与营养支持，目的是为危重病人提供营养支持，提供细胞代谢所需的能量和营养物质，维持组织器官的结构和功能，通过营养素的药理作用调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体的抗病能力，从而影响疾病的发展和转归。这是危重病人营养支持的总体目标。合理的营养支持可以减少净蛋白的分解和增加净蛋白的合成，改善潜在的和现有的营养不良，并预防其并发症。危重病人营养支持原则，建议1:重症病人通常有代谢紊乱和营养不良，需要给予营养支持(丙级)。建议2:对危重病人的营养支持应尽快开始(乙级)。延迟的营养支持将导致危重病人迅速营养不良。以后的营养治疗

2、很难纠正。建议3:应充分考虑对重症患者的营养支持。受损器官的耐受性(E级)不是在复苏早期、血流动力学不稳定或严重代谢性酸中毒阶段开始营养支持的安全时间。在肝功能严重障碍、肝性脑病、严重氮质血症和严重高血糖得不到有效控制的情况下，很难有效实施营养支持。肠外营养支持(PN)、肠内营养支持(en)、营养支持方式，随着临床营养支持的发展，营养支持方式已经从以PN为主要营养供给方式转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口方式进行肠内营养支持(en)，这与感染性并发症的增加有关，早期接受EN的患者感染风险低于接受PN的患者。减少感染性并发症的发生，缩短住院时间，并选择营养支持的原则。建议4:只要胃肠道的解剖

3、和功能允许，肠内营养支持应积极采用，并能安全使用(B级)。建议5:如果胃肠道因任何原因不能使用或使用不足，应考虑肠外营养或联合肠内营养。危重病人能量补充的原则。建议6:在急性应激期间对危重病人的营养支持应掌握“允许低烧卡”原则(20-25千卡/千克/天)；当压力和代谢状态稳定后，能量供应需要适当增加(30-35千卡/千克日)。“允许低热量卡”的目的是避免与营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、胆汁淤积和脂肪沉积等。在提供营养时，应考虑器官功能、代谢状态以及代谢和利用危重生物体补充营养物质的能力。在肝肾功能受损的情况下，营养物质的代谢和排泄受到限制，其供应超过了身体的代谢负荷，这将加重代谢

4、紊乱和器官功能损伤。第二部分：肠外营养支持(PN)，应用适应症，胃肠功能障碍严重的患者有无法控制的腹部状况，如腹部感染、肠梗阻、肠瘘等。当出现下列情况时，不应给予肠外营养支持：复苏早期，血流动力学不稳定或水、电介质与酸碱严重失衡，严重肝功能衰竭，严重氮质血症，肝性脑病所致急性肾功能衰竭时出现严重高血糖。建议1:一旦患者的胃肠道可以安全使用，就应该逐渐过渡到肠内营养或口服饮食。(四)胃肠道只能接受部分营养补充的重症患者，可采用部分肠内营养和部分肠外营养相结合的营养支持模式，PPN)，旨在支持肠道功能。一旦患者的胃肠道可以安全使用，胃肠外营养支持将逐渐减少甚至停止，并开始与肠道喂养或口服喂养相结合

5、。肠外营养的主要营养素，碳水化合物脂肪乳剂的氨基酸/蛋白质水，电解质的微量营养素补充剂(维生素和微量元素)，碳水化合物，建议2:葡萄糖是肠外营养的主要碳水化合物来源，一般占非蛋白质热量的5060，应根据葡萄糖代谢状态(C级)进行调整，以减少非蛋白质热量中的葡萄糖补充。葡萄糖：将脂肪保持在60:4050:50，并结合强化胰岛素治疗来控制血糖水平。它已成为危重病人营养支持的重要策略之一。胰岛素抵抗和糖异生增强引起的高血糖是应激后糖代谢紊乱的特征。PN期间大量补充葡萄糖会增加血糖升高、葡萄糖代谢紊乱和器官功能损伤的风险。过量摄入卡路里和葡萄糖，增加CO2产量，增加呼吸肌功，肝脏代谢负担和胆汁淤积等。

6、脂肪乳剂，建议3:脂肪补充量一般为4050非蛋白热量；摄入量可达11.5g/kgd，应根据血脂清除能力进行调整，脂肪乳剂应缓慢恒速输注。关于静脉输注脂肪乳剂的要求，美国疾病预防控制中心推荐的指南指出，含脂肪的总营养素混合物应在24小时内以恒定速度输注。例如，当脂肪乳剂输注在单个瓶中时，输注时间应为12小时。长链脂肪乳剂(LCT)和中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)对于老年人和脂肪代谢紊乱的患者，应减少脂肪乳剂的补充。脂肪乳剂只有与葡萄糖一起使用，才能进一步研究其节氮效果。研究表明，当脂肪乳剂输注速率为0.12克/千克/小时时，血管收缩的前列腺素(前列腺素F2，血栓素A2)水平将增加，建议4:

7、重症患者在胃肠外营养期间的蛋白质供应一般为1.2-1.5克/千克/天，相当于0.20-0.25克/千克/天的氮；热氮比100150千卡：1 gn(b级)及肾功能异常的老年人可参考血清BUN和BCr的变化，补充水和电解质。对于危重患者，维持水和电解质平衡所需的营养液容量应根据病情和每位患者的具体需求确定，并考虑每日液体平衡和预负荷状态。根据需要，调整CRRT时，水和电解质的损失很大。需要注意的是，日常常规监测血液电解质所需的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷、维生素和微量元素。建议将5:维生素和微量元素作为危重病人营养支持的组成部分。外伤、感染和急性呼吸窘迫综合征患者应适当增加抗氧化维生素(丙

8、级)和硒(乙级)的用量。抗氧化剂如VitC、VitE和-胡萝卜素可以用来支持胃肠外营养。建议6:锁骨下静脉导管插入术是通过中心静脉进行肠外营养的首选(B级)。营养液的体积和浓度不高，接受一些胃肠外营养支持的患者可以从外周静脉的荟萃分析中学习。与多腔导管相比，单腔导管用于胃肠外营养时，中心静脉导管相关感染(CRBI)和导管细菌定植的发生率显著降低。导管连接部位和穿刺部位的局部细菌定植是CRBI最大的传染源。建议使用普通纱布、肠内营养支持的第三部分、肠内营养应用的指征以及胃肠功能的存在(或部分存在)。然而，对于不能正常进食的重症患者，应优先考虑肠内营养。只有当肠内营养不能实施时，才应考虑肠外营养。

9、许多临床研究表明，肠外营养会增加感染并发症。肠外营养在支持效果、成本、安全性和可行性方面明显优于肠外营养。建议1:条件允许时，重症患者应尽快开始肠内营养(乙级)。多项二级临床研究表明，与延迟肠内营养相比，早期肠内营养可显著降低死亡率和感染率，改善营养摄入，降低住院费用。通过优化肠内营养管理措施(如空肠营养、胃肠动力促进药物等。)，早期肠内营养是可行的。通常早期肠内营养是指“进入重症监护室后24-48小时内”，在血流动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠内喂养。当重症患者出现肠梗阻和肠缺血时，肠内营养往往会导致肠管过度扩张、肠道血液循环恶化，甚至出现肠坏死、肠穿孔、严重腹胀或腹腔间隔室综合征

10、。肠内营养会增加腹内压，而高腹压会增加反流和吸入性肺炎的发生率，并进一步恶化呼吸和循环功能。对于腹胀、腹泻严重的患者，建议暂时停止肠内营养，选择肠内营养途径，放置营养管，经皮内镜下经鼻胃管胃造口术。经皮内镜空肠造口术(pej)具有简单易行的优点，常用于胃肠功能正常、无昏迷、短期管饲后转为口服饮食的患者。缺点是反流、误吸、鼻窦炎和上呼吸道感染的发病率增加。经鼻空肠喂养的优点在于，由于导管通过幽门进入十二指肠或空肠，因此减少了回流和误吸的发生率，并且增加了患者对肠内营养的耐受性。在饲养初期，营养液的渗透压不应过高。经皮胃造口术是指在纤维胃镜引导下经皮胃造口术。将营养管置入胃腔的优点是去掉了鼻管，减

11、少了鼻咽和上呼吸道的感染并发症。长期留置营养管适用于长期不能进食的重症患者，如昏迷和食管梗阻，但胃排空良好。经皮内镜空肠造口术，即内镜引导下的PEJ经皮胃造口术，在内镜引导下将营养管置入上空肠，可以在空肠营养的同时对胃腔进行减压。长期留置具有减少鼻咽和上呼吸道感染的并发症、降低反流和误吸的风险、使进食时胃十二指肠减压可行的优点。特别适用于需要胃和十二指肠减压的重症患者，如误吸、胃动力障碍和十二指肠停滞等。空肠营养，建议2:空肠营养应选择不耐受胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者。(b级)减少胃潴留、呕吐、误吸和肺炎的发生，增加重症患者的热量和蛋白质摄入量，缩短达到目标肠内营养的时间，选择肠内营

12、养途径，误吸的风险，是，否，鼻空肠管或鼻十二指肠管，鼻胃管，经皮内镜空肠导管术(PEJ)，经皮内镜胃造口术。肠内营养的管理和安全性评估，建议3:重症患者在接受肠内营养(尤其是通过胃)时应采取半仰卧位，最好达到3045度头位，以减少误吸和相关肺部感染的可能性，以及肠内营养的管理和安全性评估，建议4:重症患者通过肠内营养时应定期监测胃内残余量。(e级)接受胃营养的患者应密切检查胃腔的剩余量，以避免误吸的风险。通常需要每6小时泵出胃腔的剩余量。如果保留量为200毫升，可以保持原始速度。如果滞留量为100毫升，则增加20毫升/小时的输注速度。如果剩余量为200毫升，则应暂时停止或降低输注速度。肠内营养

13、的管理和安全性评价：以下措施有助于提高肠内营养的耐受性：对于肠内营养不耐受(胃滞留200毫升，呕吐)的患者，应通过动力泵将促进胃肠动力的营养液浓度从稀控制到浓，并逐渐提高输注速度。饲管末端夹有加热器，有助于病人对肠内营养的耐受。肠内营养制剂的选择及几种制剂的研究。三项二级研究表明，高脂低糖肠内营养制剂可减少呼吸衰竭患者的机械通气时间，控制重症患者的血糖，但在死亡率、感染率或住院时间方面无显著差异。一项研究表明，标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂之间的预后没有显著差异。然而，低脂制剂可以显著降低重症患者的肺炎发病率。两级研究：比较高蛋白营养制剂和低蛋白营养制剂对颅脑外伤患者的疗效，两组死亡率无显

14、著差异。高蛋白营养的患者有较高的细菌感染发生率，而高蛋白组有较高的氮平衡，但没有显著的统计学差异。营养制剂的选择，患者可以口服吗？胃肠功能？胃肠外营养，不，是，不是，是，是，不是，口服(能摄取80多种营养成分)，消化和吸收功能？简化配方，肠道功能问题？(腹泻便秘)，膳食纤维配方，是的，高血糖？低糖配方，高血脂？低脂肪配方奶粉，需要限制水的摄入量吗？高热量配方奶粉，标准配方奶粉，是，是，否，否，第四部分不同危重患者的代谢特点和营养支持原则，脓毒症和多器官功能障碍综合征，建议1:严重脓毒症和多器官功能障碍综合征患者应密切监测器官功能和营养代谢，非蛋白热量与氮的比例可进一步降低至80130千卡333

15、。静脉补充1.5g/kgd蛋白质可使接受PN的脓毒症患者蛋白质分解代谢减少70%；当给予2.2 g/kg.d蛋白质时，蛋白质分解代谢明显增加。脓毒症和多器官功能障碍综合征，建议2:严重脓毒症患者应避免使用富含精氨酸的免疫营养制剂(丙级)，脓毒症和多器官功能障碍综合征支链氨基酸促进蛋白质合成和抑制蛋白质分解。肌肉中谷氨酰胺和丙氨酸合成的氮源主要由支链氨基酸提供。因此，补充支链氨基酸具有重要意义，但没有足够的依据推荐常规服用高链氨基酸配方、脓毒症和多器官功能障碍综合征谷氨酰胺。研究表明，补充外源性谷氨酰胺可以改善脓毒症患者的免疫细胞功能，同时不增加促炎因子的产生，促进肌肉蛋白合成和改善氮平衡。口服

16、谷氨酰胺(0.3-0.6g/kgd)超过5天的患者6个月生存率明显提高，而口服谷氨酰胺(0.3-0.6g/kgd)的患者6个月生存率明显降低(c级)创伤患者遭受脑损伤，且创伤患者胃瘫的发生率较高。一项研究指出，大多数脑损伤患者在伤后一周内出现胃排空延迟，超过一半的患者在伤后第二周内仍出现胃排空延迟，所有患者直到16天后仍不能耐受足够的肠内营养。创伤患者早期实施全肠内营养有时比较困难，应用不当会增加吸入性肺炎的发生率。两项研究证明，颅脑损伤患者肠内营养和肠外营养在维持血浆白蛋白水平、感染发生率和氮平衡方面无显著差异。因此，颅脑外伤患者营养支持的时机远比营养支持的方式重要。脑外伤患者，建议2:对于

17、重型颅脑外伤患者，应选择经空肠肠内营养。(丙级)虽然颅脑损伤可导致胃轻瘫，但似乎对空肠功能影响不大。一项随机对照临床研究表明，颅脑损伤患者能够很好地耐受空肠营养。伤后第3天空肠营养患者可达到目标喂养量的70%，第6天胃饲患者可达到目标喂养量的90%，而胃饲患者仅在第3天达到目标喂养量的30%，第6天达到目标喂养量的55%。急性肾功能衰竭时，为了尽量减少蛋白水解，减缓尿素氮和BCr的升高，有利于肾脏损伤细胞的修复和再生，提高急性肾功能衰竭患者的生存率。营养支持不应受到肾功能异常的限制，但对于未接受肾脏替代治疗的急性肾功能衰竭患者，应注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸的失衡。肾脏替代疗法对营养支持没有明显的不良影响。充足的蛋白质摄入对促进正氮平衡和减少负氮平衡具有重要意义。对于急