保留十二指肠的胰头切除术PPT课件

1、.,1,保留十二指肠的胰头切除术,普瘤二科 魏齐栋,.,2,历史,1972年Berger首先实施保留十二指肠的胰头切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR),.,3,解剖基础,以往认为胰、十二指肠、胰内胆总管密不可分，故采用胰十二指肠联合切除 DPPHR难点在于如何预防十二指肠、胰内段胆总管的损伤和缺血坏死,.,6,十二指肠降部和水平部的动脉,A 胰十二指肠前动脉弓 B 胰十二指肠后动脉弓 C 胆总管下端血液供应 D Vater壶腹血液供应,.,7,胰头十二指肠区域的静脉,A 胰十二指肠前面的静脉 B 胰十二指肠后面的静脉,

2、.,8,总结,保留前后动脉弓，十二指肠降部和水平部的血运就能得到保证。 胰十二指肠前后动脉弓的血流是双向的，如术中只保留该动脉弓的一侧，并不会引起十二指肠的缺血坏死。,.,9,总结,仅保留动脉弓后侧支，亦不会引起十二指肠的缺血性坏死。 保障十二指肠框内筋膜的完整性，可避免胰十二指肠上后动脉免受误伤。 胰十二指肠的主要静脉多与同名动脉伴行。若保留了动脉，同名静脉也同时予以保留，不会引起十二指肠淤血。,.,10,手术的适应证,胰头部局限性炎性肿块； 胰头部良性肿瘤及囊性病变； 未浸润至十二指肠的胰头部低度恶性 肿块； 慢性胰腺炎所引起的顽固性疼痛； 肿大的胰头对邻近器官压迫所致的并 发症。,.,1

3、1,手术方法,右侧经腹直肌切口 探查证实胰头部病变可切除 沿肠系膜上血管轴线略偏左切断胰腺颈部，解剖出主胰管并注意保护 胰头向右侧游离，注意保持胰后筋膜的完整性，至十二指肠内侧弧形切除胰头，酌情保留0.5cm0.7的胰腺以避免胰十二指肠血管弓的损伤。,.,12,手术方法,间断缝合十二指肠缘残留胰腺组织，胰肠吻合采用胰管空肠吻合胰残端套入法，主胰管内放置支架管，以可吸收线固定于空肠黏膜。 胰内段胆总管保留，若难以保留也可以切断胆总管行胆肠吻合。,.,13,手术优点,生存质量提高 手术切除范围小 创伤轻 保留了胃十二指肠及胆道的连续性 对生理影响程度较小 术后远期并发症少,.,14,保留十二指肠的

4、优点,切除胰腺组织少，保留了较多的细胞； 对抗胰岛素的激素基础分泌量，特别是胰高血糖素和生长抑素； 保留了正常的食物通道，又不破坏与食物消化、代谢相关的神经和激素调节机制。,.,15,并发症,急性胰腺炎 胰断面出血 胰瘘 缺血性十二指肠瘘 胆道穿孔 腹腔出血 胃排空延缓,.,16,注意问题,术前应结合肿瘤标志物、影像学等手段对肿瘤的良恶性作出判断，排除胰头部恶性浸润性占位。 切断胰腺应紧贴肠系膜上血管轴线，利于肠系膜上血管的保护及肿瘤的分离,.,17,注意问题,胰内段胆总管和胰腺组织常有明显的界限，仔细分离可避免损伤胰内胆管血供。 肿瘤组织与胆总管紧密粘连无法分离时，可切断胆管，行胆总管十二指

5、肠吻合或胆管、胆囊空肠的吻合 保护十二指肠血供最重要是保护胰后筋膜的完整性,.,18,进展,解剖学方面 生理方面：胰腺内、外分泌改变 手术方式改良 恶性病人的应用、淋巴结清扫方式,.,19,保留胰头的十二指肠切除术,.,20,历史,1899年Halsted首先进行十二指肠乳头癌局部切除，并重建胆管和胰管。 1935年Whipple详细介绍了胰十二指肠切除(pancreatoduodenectomy，PD)治疗Vater壶腹癌。 保留胰头的十二指肠切除(pancreas sparing duodenectomy,PSD)逐渐受到重视。,.,21,解剖基础,在近端的十二指肠粘膜外的肠壁中层有一恒定

6、和无血的解剖平面 胆管和胰管在十二指肠外有一定的长度，切断后能直接再植入肠道,.,22,手术的适应证,没有侵犯胰腺的良性十二指肠疾病或癌前病变 很少转移的低度恶性的十二指肠肿瘤 晚期十二指肠癌的姑息性切除 无法修补的严重的十二指肠损伤,.,23,分类,保留十二指肠乳头,乳头上方切除十二指肠,乳头下方切除十二指肠,重建胆胰肠管通路,肠壁切断，完整保留乳头,肠壁外切断，连乳头一并切除,.,24,分类,.,25,保留十二指肠乳头的近端十二指肠切除,作十二指肠外侧Kocher切口，游离十二指外侧和后缘 距幽门静脉1cm1.5cm切断十二指肠 沿十二指肠内侧切断结扎所有胰腺与十二指肠之间的血管分支，要注

7、意必须紧靠十二指肠 十二指肠乳头上缘切断十二指肠后壁，保留乳头及以下十二指肠的前后壁 断端向上与十二指肠球部吻合,.,26,保留十二指肠乳头的远端十二指肠切除,从胆囊管插入导管，直至十二指肠乳头，以便手术中辨明胆管的走向和十二指肠乳头的位置 Kocher切口游离十二指肠及胰头，直至十二指肠下曲，暴露肠系膜上静脉。 切断Treitz韧带，切断近端空肠。切断空肠的位置以切断之空肠远端拖过右侧无张力为合适,.,27,保留十二指肠乳头的远端十二指肠切除,近侧空肠从肠系膜上静脉后方拖至右上腹 在肠系膜上静脉右侧继续切断结扎空肠系膜血管和十二指肠升部、水平部、降部远端与胰头和十二指肠间血管，直至乳头下方切

8、断十二指肠。 将断端远侧空肠经肠系膜上静脉后方送至右侧腹腔，与十二指肠降部作对端吻合,.,28,保留胰胆管壁内段和十二指肠乳头,切开十二指肠壁，暴露肠腔内的十二指肠乳头。在乳头周围切开粘膜，保留整个乳头，其余肠壁连同已分离好的十二指肠一并切除。 先重建胆胰管通路，再作十二指肠球部-空肠吻合。 在拟与乳头作吻合处切开空肠，在相对位置的空肠前壁相当于乳头对侧的位置切开，在肠腔内将乳头周围粘膜与空肠粘膜间断缝合，植入乳头。,.,29,保留胰胆管壁内段和十二指肠乳头,.,30,肠壁外切断十二指肠壁的胆管胰管,当分离接近十二指肠乳头时，切断胆管胰管汇合部，并分别插入胆管、胰管的引流管，作为十二指肠乳头重建的标记，直至十二指肠全部切除。 作胆管胰管与空肠的端侧吻合，吻合方法与胰十二指肠切除的胰管-空肠吻合相同，相对于胰胆管开口处切开空肠，用不吸收无损伤缝线全层吻合胰胆管与空肠肠壁，外加空肠浆膜与胰腺包膜的缝合，将胆管、胰管引流导管经吻合口置入肠腔内 。,.,31,肠壁外切断十二指肠壁的胆管胰管,.,32,注意点,在分离胰头与十二指肠的过程中，关键是寻找出无血的分离平面。此平面应尽量靠近十二指肠并将其与胰头稍加张力便于分离。,.,33,注意点,十二指肠球部-空肠吻合时应避免吻合口张力 切断结扎十二指肠第三、四部系膜时，由于系膜短，结扎线容