临床专业流行病学课件7队列

1、队列研究,流行病学教研室,（ Cohort Study ）,病因和危险因素研究是流行病学研究的重要任务，病因研究的逻辑顺序应该是先有病因存在，然后有疾病发生。 因 果,引言,病因研究步骤,分析性研究,描述性研究,病因推断,检验病因假设,提出病因线索 形成病因假设,推断暴露和疾病之间的因果关系,队列研究,流行病学实验,病例对照研究,引言,原意：是指古罗马军团中的一个分队。 流行病学术语：表示有共同经历或共同暴露特征的一群人。 例如:出生队列；吸烟队列。,队列(cohort)概念,第一节 概述,第一节 概 述 第二节 研究实例 第三节 设计与实施 第四节 资料的整理与分析 第五节 常见偏倚及其控制

2、 第六节 优点与局限性,目 录,概 述,一 基本原理与概念 二 特 点 三 目 的 四 分 类,一、概 念,暴露(exposure) 指接触过某种物质、具备某种特征或处于某种状态。 队列(cohort) 有共同经历或有共同暴露特征的一群人 分为固定队列和动态队列 危险因素（risk factor） 泛指能引起某特定不良结局（outcome），或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。,第一节 概 述,队列人群的分类,固定队列 Fixed Cohort 动态队列 Dynamic Cohort,固定队列 Fixed Cohort,是指人群都在某一固定时间或一个短

3、时期之内进入队列，之后对他们进行随访观察，直至观察期终止，成员没有无故退出，也不再加入新的成员，即保持队列的相对固定。,第一节 概述,动态队列 Dynamic Cohort,动态人群（dynamic population），是相对固定队列而言的，即在某时期确定队列后，原有的队列成员可以不断退出，新的观察对象可以随时加入。,队列研究(Cohort Study),又称为 前瞻性研究（prospective study） 发生率研究（incidence study） 随访研究（follow-up study） 纵向研究（longitudinal study）,第一节概述,二、主要特点,观察法 设立对

4、照 由因到果，符合时间顺序 确证暴露和结局因果关系,第一节概述,三、目 的,检验病因假设 ( hypothesis) 评价预防效果 (effect of prevention)人群自然实验 研究疾病自然史( natural history of disease) 新药的上市后监测,第一节概述,四、研究类型,前瞻性队列研究(prospective cohort study) 历史性队列研究(historical cohort study） 双向性队列研究(ambispective cohort study),第一节 概 述,前瞻性队列研究 Prospective Cohort Study,研究队

5、列的确定是现在(concurrent) 根据研究对象现在的暴露情况分组 需要随访(follow-up) 结局在将来某时刻出现,第一节 概 述,优 点,时间顺序增强了病因推断的可信度 直接获得暴露与结局资料，结果可信 能获得发病率,缺 点,所需样本量大，花费大，时间长 影响可行性,第一节 概 述,前瞻性队列研究应用条件,明确地检验假设 所研究疾病的发生率较高,一般不低于5 明确规定暴露因素和结局变量 可靠的测量手段 足够的观察人群和暴露情况 能完成随访的人群 足够的人、财、物力,第一节 概 述,历史性队列研究 Historical (Retrospective) Cohort Study,根据研

6、究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去某时刻的暴露情况的历史材料分组 不需要随访，研究开始时结局已出现,第一节 概 述,优 点,短期内完成资料的收集和分析 时间顺序仍是由因到果 省时、省力、出结果快,缺 点,资料积累时未受到研究者的控制，内容上未必符合要求 需要足够完整可靠的过去某段时间有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料,第一节 概 述,双向性队列研究 Mixed (Ambispective) Cohort Study,研究队列的确定是过去 根据研究对象过去某时刻的暴露情况分组 需要随访 部分结局可能已出现,第一节 概 述,设 计 和 实 施,一 确定研究因素 二 确定研究结局 三

7、确定研究现场和研究人群 四 确定样本量 五 资料收集与随访 六 质量控制,流行病学研究的过程,具体实施 (资料的收集),数据分析,研究设计,结果解释,主要暴露因素 在描述性研究和病例对照研究的基础上确定,一、 确定研究因素,可能影响结局暴露因素 混杂因素 人口学特征等 同时要收集其它暴露因素资料及背景资料,暴露测量,性质 定性(quality) 定量(quantity) 方法 访谈 实验室检查 查阅记录,第三节设计与实施,结局又称结果变量、结局变量 是随访观察中将出现的预期结果事件，也即研究者希望追踪到的事件。,发病或死亡 某些血清指标 分子标志的变化 定性或定量,二、 确定研究结局,一次研究

8、可有多个结局,吸烟,吸烟,慢性支气管炎,冠心病,肺癌,结局的测量 采用国际或国内通用的标准,有足够符合条件的研究对象； 领导重视、群众支持； 医疗条件较好，交通较便利； 发病率较高； 有代表性。,三、 确定研究现场和人群,研究现场,从目标人群中抽出的具有代表性的人群 未患所研究疾病 分为暴露人群和非暴露人群,研究人群,暴露人群的选择,职业人群 (occupational exposure) 特殊暴露人群 一般人群(general population) 有组织的人群团体,计算样本量时需要考虑的几个问题 抽样方法； 暴露组与非暴露组的比例； 失访。,四、 确定队列大小,影响样本量的因素,一般人群

9、（对照人群）中所研究疾病的发病率p0； 暴露人群与对照中疾病发病率之差； 第一类错误概率； 把握度(power) 1-。,因样本量与p0q0(q0=1-p0)成正比，p0越接近0.5，样本量也就越大,影响样本量的因素,一般人群（对照人群）中所研究疾病的发病率p0； 暴露人群与对照中疾病发病率之差； 第一类错误概率； 把握度(power) 1-。,差值越大，所需样本量越小,影响样本量的因素,一般人群（对照人群）中所研究疾病的发病率p0； 暴露人群与对照中疾病发病率之差； 第一类错误概率； 把握度(power) 1-。,=0.01时所需样本量大于=0.05,公式法,样本大小的计算,条件 暴露组和对

10、照组样本含量相等,：两个发病率的平均值,P1：暴露组预期发病率 Q1=1-P1 P0：对照组预期发病率 Q0=1-P0,查表法,条件 已知、 、p0、 RR,基线资料 随访 资料收集,五、 资料收集与随访,查阅纪录 调查询问 健康或疾病检查 环境监测等,资料收集方式,调查员选择 调查员培训 制定调查员手册 监督,六、 质量控制,P67,资 料 的 整 理 和 分 析,一、资料整理表 二、人时的计算 三、率的计算 四、率的统计学检验 五、效应估计,一、 资料整理表,暴露组发病率=a/(a+b) 对照组发病率=c/(c+d) 如果二者差异有统计学意义，并且无明显偏倚，则暴露因素与疾病之间有可能存在

11、因果关系,注意区分病例对照研究的资料整理表！,二 人时的计算,精确法 近似法 寿命表法,应用: 不知道每个队列成员进入与退出队列的具体时间（精确到天）；如果研究样本太大；对暴露人年计算的精确性要求不高时，都可应用近似法计算暴露人年。,当观察对象人数较多，难以用以个人为单位计算暴露人年的方法，但又要求有一定的精度时，可利用简易寿命表的方法。,三、 率的计算,累积发病率(cumulative incidence) 发病密度(incidence density) 标化死亡比(standard mortality ratio, SMR) 标化比例死亡比(standard proportional mo

12、rtality ratio, SPMR),四 率的显著性检验,U检验 直接概率法 二项分布检验 泊松（Poisson）分布检验 卡方检验 计分检验（score test）,五 效应估计,相对危险度(RR) 归因危险度(AR) 归因危险度百分比(AR%) 人群归因危险度(PAR) 人群归因危险度百分比(PAR%) 剂量反应关系,偏倚及其控制,选择偏倚 失访偏倚 信息偏倚 混杂偏倚,研究人群在一些重要因素方面与一般人群或待研究的总体人群存在的差异,选择偏倚 election bias,产生原因 选择对象的方法不当 最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加 历史性队列研究中部分档案丢失或记录不全 志愿者

13、队列 研究开始时未能发现早期病人等,预防为主，抽样方法正确，严格按规定标准选择对象,控制,选择偏倚,失访偏倚 lost to follow-up,研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所引起的偏倚,控制,设计时 选择便于随访的人群 在计算的研究样本的基础上扩大10% 实施时 加强对随访员的管理 制定随访计划和监测措施 期中分析 整理资料时 对于有缺项或漏项的对象进行补查,失访偏倚,信息偏倚 information bias,在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差,疾病、暴露标准不明确 检验仪器不精确、检验技术不熟 询问技巧不佳记录错误，造假等,产生原因,信息偏倚,控制 提高临床诊断技术、明确各项标准 选择精确稳定的测量方法 事前调准仪器 严格实验操作规程 同等对待每个研究对象 培训调查员，提高技巧，统一标准,信息偏倚,混杂偏倚 confounding bias,与所研究因素和结果均有联系的第三因素在暴露组与对照组的分布不均衡，混淆了研究因素和结果间的真实联系。,研究设计阶段 限制研究对象，匹配 分析阶段 分层分析、