第12章 抗癫痫药.ppt

1、2020/8/1,1,第十二章 抗癫痫药,2020/8/1,2,学习目标 1.掌握各类癫痫的首选药物及苯妥英钠抗 癫痫作用、临床应用、不良反应 和药物相互作用 2.熟悉其他抗癫痫药物作用特 点和临床应用 3.了解癫痫分型及抗癫痫药应用原则,2020/8/1,3,第一节 抗癫痫药 癫痫属神经科常见疾病，发病率较高；多种原因大脑某些神经细胞群异常放电周围扩散引起临床症状发作。 表 现：突发、短暂、反复发作（运动、感觉、意识、 精神等脑功能紊乱） 原发性：（病因未明） 继发性： 脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外伤等所致。脑部存在病灶异常高频放电病灶所处部位， 放电侵犯区域大小，决定发作类型及症状轻重

2、。 (如图所示）,2020/8/1,4,正常脑细胞,异常高频放电,病灶,药物作用,抑制放电,膜稳定、抑制放电扩散（主要的）,2020/8/1,5,原发性癫痫指在临床上找不到病因的癫痫病，有一定遗传性。一般遗传率35，原发性患者的亲属中，血缘关系越近发病率越高，反之越低。原发性癫痫的初发年龄不定，多在幼儿期和少年期起病，以典型大发作或典型小发作为临床表现。 继发性癫痫指由其他疾病导致的癫痫发作，也就是说，继发于其他疾病，癫痫仅是其病的一个症状，故又称为“症状性癫痫”。如产伤、新生儿窒息、脑发育不良、脑血管畸形、脑积水、脑外伤、脑膜炎、脑脓肿、脑囊虫、脑肿瘤、脑血管意外等，均可导致癫痫发作。,20

3、20/8/1,6,癫痫分类：较复杂，尚未一致 (书66页),2020/8/1,7,精神运动型癫痫，也叫癫痫复杂部分发作。为常见的癫痫发作形式，仅次于大发作。最常见的原因是产伤（占63%），有的可在损伤数年或20-30年后引起癫痫发作，病灶多在颞叶，故又称颞叶癫痫。临床症状错综复杂，有各种幻觉、错觉。嗅觉者为恶臭或难以形容的气味；味觉者为苦味；视觉者为星光、人物以至变杂的景像，也可有视物变形、视物移位等错觉；听觉者可有噪音、语言、音乐声。与陌生人似曾相识，对熟人却似不相识；对周围熟悉的环境如在梦境，思维障碍，强迫思维，情感障碍，表现忧伤、焦虑、愤怒、大祸临头。自动症常表现有吸吮、咀嚼、伸舌、无意

4、识地重复某种简单动作，如搓手、摸袋、脱衣等。神游症者可在长时间内进行协调而复杂的活动，如奔跑、驾驶车辆等，多数病人发作后不能记忆。梦游症即在睡眠中突然外出、上房等。患者不能辨别周围人物、无表情、叫之不应、喊叫不能清醒，多以自动卧床睡眠而告终，醒后完全不能记忆。精神运动型癫痫患者中仅有意识障碍的占多数。表现为意识突然中断、两眼凝视、面色苍白，历时数分钟或数十分钟，阵发性兴奋、躁动、外出乱跑、撕衣毁物、伤人自伤等。,2020/8/1,8,一提癫痫，就使人想起抽风惊厥，全身抽风(大 发作)是最常见类型，但不是唯一的一种类型。 癫痫有许多特殊类型，如只有意识障碍、感觉异 常、局限性抽搐、错觉、幻觉、梦

5、游、不自主动 作、精神冲动(毁物、伤人)等，后几种情况往往 被误诊为精神病，如果由某种特异的刺激(光、 图像、语言、阅读、书写、突然的意外响声、音 乐电视、突然触摸，叩击某部位、排便、排尿) 而诱发的癫痫，叫反射性癫痫。有的患者表现反 复的发笑声(发笑性癫痫)，但发笑时面无表情， 没有愉快的情感表露，发笑突然，终止也突然， 病人过后不能回忆。门诊中发现有的孩子在每次 进餐时发作(进餐性癫痫)。,2020/8/1,9,常用抗癫痫药 抗癫痫药：发展较慢，自1912年发现苯巴比妥后，直到1938年才发现苯妥英钠。两种传统药物一直应用至今。1964年发现了丙戊酸钠。近20余年，又合成了很多新的药物，但

6、仍停留在对症治疗水平。,2020/8/1,10,苯妥英钠(大仑丁、1908) 作用特点： 1、起效慢，一次给药后约612小时血浆达峰浓度，连续服用的治疗量6-10天达稳态血药浓度。 2、个体差异大，吸收慢且不规则，制剂生物利用度显著不同。有条件最好在临床药物监控下给药，剂量个体化。 3、在治疗量下，不产生中枢抑制（与巴比妥类不 同），过量可致兴奋，治疗期间不影响病人学习工作。 4、不影响智力发育。,2020/8/1,11,作用机理： 1、膜稳定作用（各种组织可兴奋膜：如中枢、外周神经元、心肌细胞）。阻止病灶放电向正常组织扩散（阻滞Na+通道，抑制Na+内流） 2、增强中枢GABA功能（抑制GA

7、BA再摄取，诱导GABA受体增生等） 临床应用： 1、抗癫痫大发作（首选）、精神运动性发作较好 小发作无效（由于兴奋小脑，可诱发） 2、治疗外周神经痛、三叉神经、坐骨神经、舌咽神经痛（机理:膜稳定作用） 3、抗心律失常 特别是强心苷中毒（首选）。,2020/8/1,12,不良反应及注意： 1、局部刺激 ：胃肠道反应，静注可致静脉炎(少用) 2、齿龈增生：久用常见胶原代谢障碍，引起结缔组织增生所致。（一般停药36个月可恢复） 3、神经系统反应 ： 主要小脑前庭功能障碍（眼球震颤、眩晕、共济失调等）。 4、造血系统反应：抑制二氢叶酸还原酶叶酸巨幼贫(可补充四氢叶酸) 5、过敏反应 粒细胞，血小板，

8、再障，肝功能损害。 6、骨骼系统诱导肝药酶，加速维的代谢，导致低钙血症。 7、其他反应妊娠早期禁用（致畸）,2020/8/1,13,卡马西平（酰胺咪嗪、痛痉宁、1953） 作用特点： 30年前开始用于治疗三叉神经痛，20年前在欧美开始用于治疗癫痫。多年临床应用证明，卡马西平是一种有效的广谱抗癫痫药。对精神运动性发作，大发作效好（首选之一），对小发作效差。 对锂盐无效的躁狂症有效，对中枢性疼痛症（三叉神经痛、舌咽神经痛）其疗效优于苯妥英钠。,2020/8/1,14,作用机制： 与苯妥英钠相似，治疗浓度阻滞Na+、Ca+通透性，提高放电兴奋阈值，也可阻止放电扩散，提高脑内GABA浓度增强其抑制。

9、不良反应： 头昏、眩晕、眼球震颤，共济失调，但本品治疗浓度与中毒浓度较接近，甚至重叠。严重不良反应，有骨髓抑制、过敏反应（肝损伤）、心律失常等。有条件监测血浓，调整剂量。,2020/8/1,15,苯巴比妥 （1912） 由于化构含有苯基，选择性作用大脑皮层运动区而具有抗癫痫作用。对大发作效好，可作首选药之一，对精神运动性发作，部分发作有效，但对小发作无效。本品中枢抑制作用较强，不作长期维持用药。 扑米酮（扑痫酮、1952） 中间代谢产物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癫痫活性。临床主要用于不能耐受苯妥英钠或苯巴比妥的大发作，对小发作无效。,2020/8/1,16,乙琥胺 （1927） （

10、机制不清） 小发作首选药，对其他癫痫无效，主要不良反应：粒细胞 苯二氮 类 地西泮 （1961）癫痫持久状态首选（iv）。 硝西泮 主要用于小发作，肌阵挛发作、但引起嗜睡， 氯硝西泮 不作首选,2020/8/1,17,丙戊酸钠（抗癫灵、1896） 广谱抗癫痫，对小发作疗效优于乙琥胺。但肝毒性可致肝衰竭死亡，不作首选。临床仍首选用乙琥胺。 机制： 抑制GABA代谢，增强GABA功能。 不良反应： 肝毒性严重可致肝衰竭死亡，GPT，注意查肝功能，致畸。,2020/8/1,18,第二节 临床用药原则 一、正确选药 正确选药来源于正确诊断。 大发作 苯妥英钠(首选)卡马西平、苯巴比妥等 癫痫持续状态 地西泮iv （首选） 精神运动性发作 卡马西平（首选）苯妥英钠等 （失神）小发作 乙琥胺（首选）丙戊酸钠、 硝西泮等 二、用药个体化 小剂量始、慢慢加量、适当调量、缓缓减量,2020/8/1,19,三、长期、规律用药 抗癫痫病药物治疗，目前仍是一种对症治疗，用药时可控制症状，停药后症状复发，甚至恶