腰椎管狭窄症.ppt

1、韦贵康教授摇摆法治疗腰椎管狭窄症经验介绍,广西中医学院附属瑞康医院 王明杰,概 述,腰椎管狭窄症是指由各种病因引起的腰椎管结构的异常，致使腰椎椎管、神经根管及椎间孔变形或狭窄，从而引起马尾及神经根受压所出现的临床综合征。腰椎管狭窄症也是引起腰腿痛的一个常见的病因。 本病多发于40岁以上的中老年人，好发部位为L4L5，其次为L5S1。,腰椎管的解剖,腰椎管各部形状 （1）第2腰椎椎管呈圆形，小关节突相距远 （2）第3腰椎同第2腰椎，但小关节突距离近 （3）第4腰椎椎管呈三角形 （4）第5腰椎椎管呈三叶形,病因与发病机制,椎管狭窄症是指各种原因引起的椎管诸径线缩短，椎管容积缩小，压迫硬脊膜、脊髓或

2、脊神经根而导致相应神经功能障碍综合征，它与脊柱发育异常、椎间盘脱出、退行性骨关节病、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、骨化及损伤等多种因素有关。腰椎35是椎管狭窄的好发部位。,分型,1根据病因与狭窄的部位分类 (1)发育性腰椎管狭窄症 (2)继发性腰椎管狭窄症 (3)混合性腰椎管狭窄症 2根据椎管狭窄的范围分类 (1)局限性腰椎管狭窄 (2)广泛性腰椎管狭窄,腰椎管狭窄症的分类示意图,（1）正常 （2）发育性 （3）退行性 （4）发育性+椎间盘突出 （5）退行性+椎间盘突出 （6）发育性+退行性,陈旧腰椎间盘突出、脊椎滑脱、腰椎骨折脱位复位不良、脊柱融合术后或椎板切除术后等也可引起腰椎管狭窄。由于椎管

3、容积狭小，因而压迫马尾与神经根而发病。如有外伤炎症、静脉淤血等因素，可使症状加重。,诊 断,【临床表现】 本病好发于40岁以上中年男性，起病缓慢。主要临床表现为腰腿痛及间歇性跛行，可在外伤后出现症状或加重症状。 1腰腿 反复发作的下腰疼痛，并且往往伴有单侧或双侧的大腿外侧、后侧及足部的放射性疼痛、感觉异常。常在行走或站立时症状加重，下蹲或平卧时症状减轻或消失。,2间歇性跛行 间歇性跛行是腰椎管狭窄症的另一主要症状，多见于中央型椎管狭窄或重症病人 ,对本病的诊断具有重要意义。 典型症状为间歇性跛行，即久行后出现小腿痛、无力和麻木而跛行，休息后缓解；如继续行走则症状再次出现。,3大小便障碍 少数病

4、例可伴有大小便障碍 4神经体征 多数病人仅有轻微的体征,如令病人疾步快走后可见有趾屈肌无力，踝反射减低或消失，下肢小腿外侧和足部的根性分布痛觉减低，直腿抬高试验少数为阳性。 5神经根管狭窄症 多见于腰椎5骶椎1之间，偶尔发生于腰椎45和腰椎34之间,体征,一、腰部检查时体征多较轻微，可能找不到明确的压痛点。 二、腰部后伸受限，常强迫于前屈位姿势，部分患者出现腰椎生理前曲消失或侧弯畸形。 三、马尾神经受压者，可出现鞍区麻木、肛门括约肌松弛无力或男性可出现勃起功能障碍。感觉变化以L5S1神经支配区为主，足趾背伸无力，肌腱深反射障碍。,四、直腿抬高试验可为阳性，但亦可为阴性。腰部后伸试验阳性，即腰部

5、后伸受限并引起小腿疼痛，是本病的一个重要体征。但在先天性腰椎管狭窄症的患者，体检常为阴性，即所谓“症状与体征分离”，易误为夸大主诉。,辅助检查,脑脊液蛋白含量可有不等程度的增高，细胞数多无异常。但近年来发现在椎管狭窄性脊髓病和神经病中，由于加压于神经根，可能因缺血或炎症性过敏反应，而出现淋巴细胞或单核样细胞增多。在急性期可出现激活性淋巴细胞，晚期则出现以单核吞噬细胞为主的激活性单核样细胞反应。这些新的发现对椎管狭窄性疾病的诊断可具有一定的意义。,影像学检查,根据临床表现可选择适当的检查，如X线平片检查、椎管造影、CT扫描或MRI检查以协助明确椎管狭窄的部位、水平及范围，并除外其他有关疾病。,影

6、像学检查,X线摄片正位片可见关节突肥大，椎间隙狭窄；侧位片显示椎体后缘有骨刺形成，椎间关节肥大，椎弓根变短，椎间孔前后径变小；或见椎体滑脱、腰骶角增大等改变。,超声诊断,超声诊断的优点是无损害性，费用低，方便易行，可重复检查，便于随访病人。用脉冲超声回波法探测腰椎管斜矢径。正常测定值为腰椎11.56cm，腰21.53cm，腰椎31.46cm，腰椎41.43cm，腰51.55cm当斜矢径小于正常值时有助于发育性椎管狭窄的诊断。,CT扫描检查,CT 扫描有助于明确诊断及量化标准。脊髓造影可显示出典型的“蜂腰状”缺损，根袖受压及节段性狭窄等影像。 CT诊断要点： 椎管中央前后径：颈椎管10mm，腰椎

7、管12mm （相对狭窄）或10mm（绝对狭窄）； 腰椎椎弓根间径16mm，腰椎椎管横断面积1.45cm2； 侧隐窝前后径2mm。,CT表现,椎体后缘正中或偏侧骨赘突入椎管，呈带状、类圆形或分叶状。 后纵韧带骨化呈高密度影，与椎体后缘之间可见一条低密度线，可与椎体骨赘鉴别； 黄韧带肥厚显示为椎板内侧梭状软组织增厚，在腰椎厚度超过5mm。部分可见钙化。 骨赘、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚可压迫硬脊膜下腔，甚至可突破硬脊膜下腔直接压迫脊髓。 椎小关节间隙变窄，关节突增大，边缘有骨赘形成，关节变形，对位不良或关节腔内积气。,MRI检查,可提供腰椎管的矢状面、冠状面和轴位横断面上的影像。椎管狭窄以T2加权像

8、显示较好，脑脊液为高信号，产生所谓“脊髓造影”的效果，而骨质增生，骨赘、间盘均为低信号，能清晰地显示椎管狭窄，以及对脊髓的压迫情况。但对肥大的黄韧带、骨质增生等的判断则不如较高清晰度白勺CT扫描。,辨证施治,(一)手法治疗 急性期应卧床休息，一般23周。病情稳定者，可行手法治疗，以活血舒筋、疏散瘀血、松解粘连，使症状得以缓解或消失。一般可采用按揉法、点压法、滚法、提捏法，配合蹬腿牵引法、腰部按抖法、直腿屈腰法、斜扳法、屈膝屈髋法，摇摆法等，但手法均应轻柔，禁用强烈的旋转手法，以防病情加重。,理筋手法,1.局部揉按 弹拨、分筋 理筋,髂胫束推法,操作：患者侧卧，患肢在上伸直位，健肢在下呈屈曲位，

9、医者用手掌或指腹沿髂胫束自上而下推按，反复1015次。,2.摇摆法,操作：患者取俯卧位,两手向前扶持床头边缘,两肩部及两肘部自然放松,两下肢伸直并拢,双膝关节微屈,医者双手握持患者双小腿踝部，以脊柱为中轴，左右摆动脊柱1020秒钟，摆动幅度从小到大,摆动节奏宜先慢再快后慢,摆动顺序是从骶腰椎开始、到胸椎、颈椎，以整条脊柱摆动到颈椎为佳,频率约每秒钟23下为宜。操作34次。,端提按压复位法,操作：体位同上，助手站在患者左侧，双手环绕抱起患者双下肢，抬高约30，医者站在患者左侧，双手掌叠加垂直按压患者腰骶部58次，以患者能耐受为宜。,功能锻炼,“双下肢抬腿30功”、“上飞燕”功能锻炼，恢复体能。,

10、(二)药物治疗,中医认为本病是因肾气亏虚，劳损久伤，或外邪侵袭，以致风寒湿邪瘀积不散所致。辨证属肾虚型偏于肾阳虚者，治宜温补肾阳，方用青娥丸、右归丸，或用补肾壮筋汤加减；偏于肾阴虚者，治宜滋补肾阴，方用左归丸、大补阴丸；外邪侵袭，属寒湿腰痛型者，治宜祛风除湿、温经通络。风湿甚者，以独活寄生汤为主；寒邪重者，以麻桂温经汤为主；湿邪重者，以加味术附汤为主。属湿热证者，治宜清热化湿，方用加味二妙散为主。气虚血瘀证治宜益气养血、活血化瘀，方用补阳还五汤加减。,(三)封闭疗法 封闭疗法多行硬膜外腔类固醇类药注射疗法，有减轻神经根水肿、粘连，缓解症状的作用。方法同腰椎间盘突出症硬膜外腔注射疗法。,(四)手术治疗 保守治疗无效或典型的严重病例可作手术减压，以解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫。,手术治疗适应症,（1）症状较重，经非手术治疗6个月以上无效，影响正常生活和工作者。 （2）有明确的神经根传导功能障碍，尤其是某些肌肉功能明显障碍或肌肉萎缩者。 （3）有马尾神经损坏症状与体症者，则应尽早手术。 对中