ICU常用操作技术.ppt

1、,ICU常用操作技术 （除颤器运用、深静脉置管、气管插管、呼吸机基本操作）,气管插管术,Tracheal Intubation,气管插管术,是经口或鼻将一特制的气管内导管置入呼吸道，建立人工气道，并由气管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通气的方法。 经口气管插管（明视、盲探、光导纤维镜引导插管、逆行插管 ） 经鼻气管插管（明视、盲探、经纤支镜引导等）,经口气管插管术,经口将气管插管导管置入呼吸道，依靠气管插管导管外的气囊将气道密闭，并由气管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通气。 优点：操作简便，易于掌握，紧急抢救时方便实用。 缺点：因为口腔护理困难，易引起呼吸道逆行感染，一

2、般应控制在小时内。,经鼻气管插管,优点：较经口容易被病人耐受，维持时间长，一般可维持一周以上，且较经口插管容易固定。 缺点：使用导管细，分泌物吸引有一定困难；操作难度大，对操作者技术要求高，病情重或情况特别紧急时不适用。 适用于各种慢性疾病引起的心跳呼吸停止，病情无法在一周内缓解。另口腔部手术或有下颌关节强直、口无法张开及颈部制动不易经口插管时。,适应证,全身麻醉； 心跳、呼吸骤停及窒息的抢救； 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。 存在上呼吸道损伤、狭窄、气管食管瘘等影响正常通气者。 咳嗽反射弱，气道分泌物清除能力不够，胃内容物返流，随时有误吸可能者。 严重的气道感染造成气道分泌物过

3、多、过于粘稠或气管内液态异物吸入，需做气道冲洗时。,禁忌证,喉水肿、咽喉部脓肿； 胸主动脉瘤压迫气管，严重出血倾向者插管时应百倍谨慎。 不稳定的颈椎损伤 （无绝对禁忌症）,气管插管的设备,喉镜：直板，弯板（常用） 组成：手柄（用于操作），带有电池光源。 镜片：其远端1/3处有灯泡。,气管导管：长度30cm 成年男性7.5-9.0mm，女性7-8mm。插入深度一般为19-23厘米。 导芯：由富有可塑性的金属制成。 导管选择： 对于COPD者，宜稍粗 急症或困难插管时，可先选细点，以后再换适合的 烧伤病人，宜首次用较粗导管,其它：10毫升注射器，水溶性润滑剂、牙垫、开口器、止血钳、压舌板、宽胶布、

4、吸引器、吸痰管、氧气、球囊呼吸器、呼吸机、心电监护仪、听诊器等。,简易人工呼吸器的组成,组成,单向阀,硅球体,氧气储气袋,氧气储气阀,安全阀,接面罩或插管,给氧流量：6升/分，最多：10升/分,操作方法,单手,双手,简易人工呼吸器,目的: 紧急手控通气 辅助病人呼吸 改善缺氧状态 优点： 体积小 携带方便 操作简单 缺点： 人工控制 各种参数不易掌握,插管前的准备,首先了解病人是否存在插管困难问题，常规检查鼻腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形阻塞，取下义齿。 做好充分准备，备齐用具，检查导管是否漏气。 插管前病人准备：清醒病人心理准备，监测病人心电图、血压、脉搏、氧饱和度。 紧急情况先插管，再监测。

5、 操作者防护：口罩，帽子、手套以至防护镜、面罩等,正确的插管体位,病人：在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。,体位,病人,操作者,体位,快速诱导：通常成人用2.5%硫喷妥钠或异丙酚10-20ml静脉注射，必要时使用肌松剂。对清醒患者可表面麻醉，常用2-4%利多卡因喷雾舌根和咽喉旁。 插管前一般需先通过纯氧面罩输入高流量氧1-2分钟，改善缺氧和CO2蓄积状态。,解剖标志,识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。,弯喉镜挑起会厌,暴露声门,Glotticopening,Arytenoidcartilage,Tongue,Epiglottis,Val

6、lecula,Vocalcord,Anatomy,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。,确定导管位置,End-tidal colorimetric CO2 indicators,连接回路，手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气 观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？） 导管外端和牙垫一并固定,常见并发症,损伤：常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出血、牙齿脱落以及喉水肿。初学者常见失误是用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，从而导致牙齿缺损。 气管导管误入食道：不仅导致无通气

7、和氧合，而且很快导致胃充气的严重并发症。可通过观察有无气体从导管呼出予以判断。,导管位置不正确引起通气不良：插管过深导致单侧通气，常发生在右侧。因此气管插管后应胸部摄片检查导管口是否在气管的中1/3处以及气囊至少在声门下2cm，定期胸部摄片以证实导管位置。 一过性心律不齐：做好局部麻醉，动作轻柔可减轻反应。,常见并发症,注意事项,插管用物均应经过消毒才能使用。 插管前严格检查插管用物是否齐全、实用。特别注意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气。 插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停。 插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰持续时间不得超过15秒，必要时予吸氧后

8、再吸引。,注意事项,留管时间不宜过长，一般不超过2小时，以免引起喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊每23h放气1次，每次-分钟。 使用喉镜注意勿损伤门齿。导管套囊充气不可过多（-5ml为宜），以免压迫气管粘膜和导管管腔缩小。 插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂，影响呼吸道通畅。,注意事项,每次插管操作时间不应超过30s，45s是极限。如30s内插管未成功，应立即给予100纯氧，并采用其他通气方式，随后再试。 拔管前要充分清除上呼吸道分泌物；以纯氧过度通气10分钟；事先放掉气囊中气体。 拔管时在呼气相将导管拔除，保证拔管后第一次呼吸是呼出气体而避免咽部分

9、泌物吸入。,呼吸机的基础应用,呼吸生理,呼吸机系统简图,呼吸机 电子打气筒！,机械通气的目的,预防，减轻，纠正各种原因引起的缺O2和CO2潴留 肺内雾化吸入治疗,机械通气的适应症,心肺复苏 中毒后呼吸抑制 神经-肌肉系统疾病 胸-肺部疾病 胸部外伤 循环系统疾病 配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗,机械通气的禁忌症,肺大疱和肺囊肿 急性心肌梗死 低血压和休克 咯血,活动性肺结核 肺无功能 支气管胸膜瘘,机械通气的并发症,气压伤：气胸，皮下气肿 相关性肺炎，过度通气，通气不足，氧中毒，呼吸机依赖，上呼吸道堵塞，肺不张 减少心排血量，心律失常 脑水肿,呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩 喉罩 气管插管 气管切

10、开造口置管,呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开,呼吸机的工作台面,监测模板 （病人实际情况）,报警模板 （机器、理想）,控制模板 （为病人设置）,呼吸机常规参数的设置,Vt (潮气量)： 400500ml f （频率）: 1220次/min Vi （吸气流速）： 40100L/min Ti （吸气时间）: 0.81.2s I：E （吸呼比）： 1：2 FiO2（吸氧浓度）： ? Ve 6-10L/min PEEP（呼吸末正压）：35cmH2O,呼吸机的参数设置,呼吸机通气模式,CMV (控制通气) CPAP（持续气道正压） SIMV (同步间隙指令通气) BiPAP (双相

11、气道正压),呼吸机通气模式,AV（辅助通气） CV（控制通气） ACV(辅助控制通气） PSV（压力支持通气）,常用通气模式,间隙正压通气（IPPV） 机械辅助通气（AMV） 呼气末正压通气（PEEP） 持续正压气道通气 CPAP） 同步间隙指令通气(SIMV) 压力支持通气（PSV） 压力控制通气（PCV）,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,各种新模式？“卖点”？“商业炒作”？,机械通气时的报警,高压报警 低压报警 窒息报警 氧浓度报警 低通气报警,气道压过高原因,气道阻塞

12、：分泌物最常见 人工气道脱出 支气管痉挛 气胸 肺顺应性降低 人机对抗 气管导管滑入一侧支气管 呼吸机参数设定不当,气道压过低原因,人工气道脱落 管道漏气 呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常,通气量不足原因,呼吸机参数调节和设置不合理 呼吸机故障 管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞 呼吸机工作压力过低 气源故障（氧气和压缩空气） 呼吸机各种传感器失灵 病人气道压过高 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足,通气量不足的处理,紧急处理：确保病人有效通气 呼吸机故障原因的判断及处理程序 病人病情的变化及呼吸机参数的调整,呼吸机故障原因的判断及处理程序-1,严重通气不足 原因：人工气道障碍、呼吸

13、机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障 紧急处理： 首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障 呼吸机故障的处理：更换,呼吸机故障原因的判断及处理程序-2,部分通气不足 采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞 气源和电源有无故障 必要时请专业人员检查各种传感器有无异常,通气过量,原因 病人缺氧未纠正或人机对抗 呼吸机参数调整不合理 通气量报警上限预置过低 呼吸机传感器或校正等故障 处理 尽快纠正缺氧或人机对抗 合理调节呼吸模式和参数 注意有无呼吸机故障,其他报警,断电 气源供应故障 窒息：常见于两次呼吸时间过长 吸氧浓度改变 吸入气温度,应用呼吸机后的监测,气道压力 潮气量、呼吸频率 每分通气量 吸入氧浓度 动脉血气,参数的调节,根据动脉血气分析指标 气道压力 心功能和血流动力学状况,呼吸机的撤离指征,导致呼吸衰竭的原发病因是否解除 通气和氧合能力 咳嗽和主动排痰能力,撤离方法,决定因素 病人原有的肺功能状态 原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响,撤离方法,降低呼吸机条件：PEEP和PSV降至正常 撤除呼吸机 病人PaO260mmHg或SaO290-95% 拔除人工气道 撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气