全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理.ppt

1、全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,2020/8/1,1,思考题,膀胱癌的手术方式有哪些？ 为什么该患者选择全膀胱根治性切除+输尿管皮肤造口术？,2020/8/1,2,学习目标：,2020/8/1,3,膀胱癌的手术疗法：,膀胱癌的治疗仍以手术为主，在临床工作中，根据肿瘤的分期、恶性程度、病理类型、部位、有无累及邻近器官以及病人的状况等综合分析后，制定具体的手术范围和治疗方案： 1、经尿道手术 电灼法经尿道电切术 2、膀胱部分切除术。 3、膀胱局部切除术。 4、全膀胱切除术,2020/8/1,4,Tis 原位癌 Ta 乳头状无浸润 T1 侵犯固有层(上皮下结缔组织) T2 侵犯肌层(a，

2、b) T3 侵犯膀胱周围组织(a，b) T4 侵犯前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁,膀胱癌临床分类分期,2020/8/1,5,浸 润 深 度,原位癌Tis粘膜 Ta乳头状、无浸润 T1固有层 T2浅肌层 T3深肌层或穿透膀胱壁 T4前列腺或膀胱邻近组织,2020/8/1,6,膀胱癌临床分类分期,乳头状瘤 级 分化良好 低恶性度 G1-G2 级 分化不良 中恶性度 G3-G4 级 分化差 高恶性度 G5,2020/8/1,7,膀胱癌的手术治疗,TURBt 术 (经尿道膀胱肿瘤切除术),良性肿瘤，直经5cm、不需输尿管膀胱再植，术后无需综合治疗。 T1/G3浅表膀胱移行细胞癌基底窄小，瘤蒂直径一般1

3、cm。 低危浅表膀胱移行细胞癌（T1/G2）合并前列腺肥大。 复发T1/G3，但临床分期未见升高。 初次诊治的原位癌。,2020/8/1,8,膀胱癌的手术治疗,膀胱肿瘤部分切除术,TURBt 术后短期频繁复发。 原位癌复发但无肌浸润。 初发T1/G3 。,2020/8/1,9,膀胱癌的手术治疗,膀胱肿瘤膀胱全切术,初发T1/G3伴浸润性原位癌。 弥漫性原位癌（须先BCG膀胱灌注，再根治）。 复发原位癌伴肌浸润。 三角区或膀胱颈的多灶性原位癌。 鳞癌，腺癌。,2020/8/1,10,手术治疗适应症,1 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：适合于病变表浅，非浸润性肿瘤。 2 膀胱肿瘤局部切除术：适

4、于 I、II期的患者（尤其适于病变限于黏膜及黏膜下层、恶性程度较低、基底较细的乳头状瘤）。 3 膀胱部分切除术：适用于范围较局限的侵润性乳头状癌（位于远离三角区及颈部区域的肿瘤）。 4 全膀胱切除术,2020/8/1,11,全膀胱切除术：, 对于肿瘤范围超过以上各种手术方法的适应范围； 肿瘤位于膀胱三角区及膀胱颈部有浸润； 肿瘤已经向周围淋巴结转移； 复发性肿瘤等均应采用根治全膀胱切除术。并对切断的输尿管必须作输尿管移植等尿流改道手术。,常用改道手术有： 输尿管皮肤造口术; 直肠膀胱、乙状结肠造口术; 直肠膀胱术; 回肠膀胱手术; 可控回肠袋代膀胱术。,2020/8/1,12,全膀胱切除术,定

5、义 全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。,2020/8/1,13,思考题,该病人术后有哪些管道？,2020/8/1,14,双侧输尿管支架管,1.作用 双侧输尿管内的支架管起到收集双侧肾脏尿液，防止输尿管吻合口狭窄，从腹壁处引出。 2.护理 1)妥善固定，防止出现脱落（导管一旦脱落即难以重置）。 2）经常挤压引流管，防止引流不畅。如引流不畅可用无菌空针缓慢抽吸。 3）每天详细记录患者引流量，了解双肾功能

6、。在术后2周实行造影，确认双侧 输尿管通常、吻合口无异常后拔除引流管。 4）一般术后14d拔除。,2020/8/1,15,2020/8/1,16,2020/8/1,17,腹腔引流管,1.作用 将渗出液引出体外，减少毒素吸收，相当于医生留在病人腹腔内的一双眼睛，随时观察有无吻合口出血和漏的发生，及时给予相应的处置。腹腔引流管有效引出渗出液，及时发现病情的变化。 2.护理： 1)妥善固定，防止出现脱落。 2）经常挤压引流管，防止引流不畅。 3）观察腹腔引流管的引流液颜色、性质、量。以判断有无内出血发生，腹腔引流管术后23天引流液减少时可拔除。（引流液少于10ml/24小时）。,2020/8/1,1

7、8,胃肠减压管,1.作用 在于可以帮助胃肠减压，从而避免患者出现腹压过高。通过有效胃肠减压吸出气、液体，降低腹部张力，改善血液循环，促进伤口与吻合口愈合，防止出现应激溃疡。 2护理 1）妥善固定胃管，防止脱落。 2）观察并记录胃管引流是否通畅、负压吸引器 所吸出液体的量、颜色等。 3）询问患者有无不适主诉。,2020/8/1,19,肾造瘘管,1.作用 引流尿液改善肾功能。 2护理 1）妥善固定，防止脱落。 2）观察并记录引流是否通畅、及引流液体的量、颜色等。 3）正确处理堵管，原则上不冲洗，如有梗阻或血块堵塞，则在无菌条件下用无菌生理盐水冲洗，每次以5ml为宜，反复冲洗力不可过大。,2020/

8、8/1,20,此类患者术后常见并发症包括哪些？,2020/8/1,21,术后常见并发症,1.输尿管造口尿外渗：常规留置输尿管支架管并保持通常，留置2周为宜。 2.输尿管造口口狭窄：好发于左侧，因为左侧游离较长，容易发生缺血，一旦发生吻合口狭窄，最好通过内镜手术来解决，如经皮肾镜进行气囊扩张并留置输尿管支架管68周。 3.造瘘口狭窄或坏死：几乎所有病人在手术后较长时间内或多或少吻合口直径变小，但是只有少数病人出现吻合口狭窄而需要治疗，尤其好发于青少年患者或肥胖患者，前者肠腔较细而后者因肥胖使造瘘口没入腹壁内。术中皮肤切口应确保两指通过，远端血循环良好是防止狭窄及坏死的关键。一旦发生，一般可以环形

9、切开造瘘口，将远端肠腔游离至筋膜下或腹膜水平，并重新造口即可。 4.肠梗阻：肠粘连或内疝所致。术中应关闭任何可引起内疝的间隙。,2020/8/1,22,手术前护理 1.心理护理：向患者讲解手术必要性，使其配合手术。 2.饮食指导：进食高热量、高蛋白食物，增强机体体抗力。 3.肠道准备：肠管代膀胱者需做好肠道清洁准备，术前3天每晚灌肠一次，术晨清洁灌肠，给予肠道杀菌剂。,护理措施,2020/8/1,23,护理措施,术后护理 1.生命体征观察术后：术后给予心电监护、吸氧，每1530分记录一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每4小时测量一次体温，生命体征平稳后，停止监护。 2.各引流管护理：此手术后留

10、置引流管有腹腔引流管、左、右输尿管内置入的双J内引流管、胃肠减压管等。 3.饮食指导：待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食，从糖水米汤开始、逐渐过渡到流食、半流食直至普食。密切观察病人进食后有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠梗阻症状。 4.输尿管皮肤造口术后，应经常观察成形皮肤乳头的血运情况，如出现回 缩、颜色变紫等血运障碍表现，立即报告医生处理。 5.回应定时测定血电解质浓度和血pH值，以便及早发现和纠正电解质紊乱和酸中毒。 6.并发症的观察及护理。 7.指导患者正确使用尿路造口袋。,2020/8/1,24,泌尿造口护理,2020/8/1,25,患者信息：,患者： 性别：男 年龄:70岁 诊断

11、：膀胱癌、2型糖尿病,2020/8/1,26,病 史 简 介,2013-9-15 患者系发现肉眼血尿3天，肾功能异常一天收住于肾内科。 2013-9-16 患者住院期间CT示右侧膀胱多发占位，右肾积水，请我科医生会诊后，拟“膀胱恶性肿瘤，急性肾衰，2型糖尿病”转入我科。 2013-9-17 患者在局麻下行右肾穿刺造瘘术。 2013-9-18 患者在连硬外麻醉下行诊断性电切术。 2013-9-25 患者病理提示：尿路上皮细胞癌。 2013-9-27 患者在全麻下行全膀胱切除+双侧输尿管皮肤造口术，术后患者转入ICU。 2013-9-28 患者病情平稳后转入我科，患者双侧输尿管支架管引流管引流产淡

12、血性液体，腹腔引流管引流出淡血性液体，右肾造瘘管引流出淡血性液体，胃管引流出草绿色液体。术后患者生命体征平稳。 2013-10-16 患者满意出院。,2020/8/1,27,患者管道简介,2020/8/1,28,患者特殊治疗简介,2020/8/1,29,患者化验值比较,2020/8/1,30,患者血糖监测,2020/8/1,31,针对以上病史，现提出以下护理问题：9月16日,S1 焦虑 目标：患者焦虑紧张的情绪减轻。 I2 1）护士应该多与患者和家属沟通，建立良好的护患关系，给予心理支持和疏导。 2）详细耐心向家属讲解相关疾病知识，使其情绪稳定配合治疗。 3）鼓励病人和家属之间增加沟通，减轻紧

13、张的心理压力。 4）倾听患者主诉，给予合理解释。 5）减少不良环境刺激。 O1 患者和家属焦虑紧张的情绪有所减轻.,2020/8/1,32,9月16日,S2 血尿 预期目标：患者血尿症状减轻。 I2 1，嘱患者多饮水，勤排尿。 2，注意劳逸结合，避免剧烈活动。 3，积极治疗疾病。 4，清淡饮食，避免辛辣刺激的食物。 5，加强心理护理，减轻患者焦虑。 O2 9月27日 患者予以手术治疗。,2020/8/1,33,9月16日,P1营养失调：低于机体需要量，与食欲减退，癌肿消耗有关。 目标：患者在围手术期能保持最佳的营养状态。 措施： I1 1）指导患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、清淡易消化饮食

14、。 2）遵医嘱给予静脉营养，如氨基酸等补液。 3） 记录引流量，防止体液失衡。 4）监测患者体重及相关化验值。 5）提供良好的就餐环境。 O1 ：患者在住院期间营养状况有所改善。,2020/8/1,34,9月16,P2 知识缺乏疾病和术前准备相关知识：与患者未经历过类似手术有关。 预期目标：患者能够掌握术前相关知识并配合。 I2 1，向患者家属宣教该疾病的相关知识，了解手术的必要性。 2，说明手术的方式及注意事项。 3，术前禁食，术前晚给予清洁灌肠。 4，做好心理护理，介绍成功病例。 5，术前做好饮食指导及肠道准备。 O2 患者及家属能够掌握术前相关知识并配合。,2020/8/1,35,9月2

15、0日,S3 高血糖 预期目标：血糖控制在正常范围内。 I3 1.向患者介绍糖尿病的症状及一般治疗方案。 2.监测患者血糖情况。 3.给予降糖药物应用。 4.帮助患者制定饮食及活动计划。 5.鼓励患者经口摄取水分。 O3 患者血糖基本稳定。,2020/8/1,36,9月28日,P6 管道脱落的危险 与术后管道多有关 预期目标：患者未发生管道滑脱. I6 1.做好健康教育向病人家属讲解几根管道的作用及重要性，以及脱落后的严重后果。 2.术后妥善固定引流管于床旁，避免过度牵拉。护士定时挤捏引流管，避免扭曲折叠保持通畅。 3.严格交接班。 4.协助患者翻身，翻身后调整管道固定位置。 5.避免过度活动，

16、给病人穿着宽大的病员服。 O6：患者未出现管道脱落，各管道固定通畅。,2020/8/1,37,9月28日,P4 排尿型态改变：与术后留置输尿管导管有关 目标：患者能接受排尿型态改变的现实。 措施： I4 1）留置导管期间，保持导管通畅。 2）保持留置导管稳妥固定，勿牵拉、打折，防止导管脱出。 3）观察尿液颜色性状、准确记录24小时尿量。 O4：患者术后能够接受排尿型态改变的现实 。,2020/8/1,38,9月28日,P5 自我形象紊乱 与术后尿流改道有关 预期目标：患者对自我形象有健康、现实的认识. I5 1.对患者做好心理护理教会患者怎样更换造口袋，也能和正常人一样生活。 2.与家属沟通，

17、得到家属的支持，使病人感受到家人的爱。 3让患者能够承受心理、生理压力，保持良好自我形象与正常的人际关系，从而逐渐适应社会、融入社会. O5 患者对自我形象有健康、现实的认识.,2020/8/1,39,9月28日,P3 生活自理缺陷：与术后管道限制有关 目标：患者主诉卧床期间生活需要能得到满足。 措施： I3 1.给予患者全补偿护理。 2.常用物品放于患者易取处。 3.呼叫器放于患者手边，随时给予协助。 4.鼓励患者逐步完成各项自理活动。 O3：患者主诉卧床期间基本生活需要得到满足。,2020/8/1,40,9月28日,S4 高血压： 预期目标：血压控制在正常范围内。 I4 1定期监测。 2

18、合理饮食 高血压病人要注意吃的清淡，要定时定量、少食多餐，多吃低脂肪、优质蛋白食物，少吃胆固醇高的食物，多吃粗粮、绿色蔬菜和水果，多吃含钙高的食物，戒烟酒咖啡及浓肉汤等。 3、嘱患者要养成规律健康的生活习惯，适当控制体重等等。 O4 ：患者复测血压正常。,2020/8/1,41,9月30日,S5 疼痛 预期目标：患者疼痛症状减轻。 I5 1. 指导患者正确评估疼痛。 2.给予止痛药物应用。 3.按时协助患者翻身动作轻柔避免牵拉各引流管引起 疼痛。 4.解除诱发或加重疼痛的因素。 O5 患者疼痛减轻。,2020/8/1,42,10月2日,S6 腹泻 预期目标：腹泻症状减轻。 I7 1.严密观察患者腹泻情况。 2.指导进食清单易消化、高蛋白高维生素流质饮食。 3.遵医嘱给予药物治疗及营养支持。 4.保持肛周皮肤的清洁、干燥。 O7：患者主诉排便次数减少。,2020/8/1,43,10月2日,S7 低血钾 预期目标：患者血钾正常。 I8 1.嘱其进食含钾高的食物，如：橘子，香蕉等。 2.监测患者血钾情况。 3.遵医嘱给予补钾药物应用。 4.指导患者避免摄入碱性食物。 O8 ：患者血钾复测5.2mmol/l。,2020/8/1,44,10月10日,P9 术后康复知识缺乏