临床药学实践中的循证药学

1、临床药学实践中的 循证药学,2010-4-20,定义： 通过系统地收集文献，评价药物研究的证据(文献)，获得药物疗效、安全性、经济学等方面的研究资料，评估其在制定合理用药方案中的作用，并以此做出临床药物治疗决策的临床实践的方法与过程 。,循证药学（EBP）,循证药学是循证医学的分支学科,循证医学侧重于疾病诊断、医疗措施及治疗手段相关的证据收集、评价及应用 循证药学侧重于临床给药方案的制定以及药物合理应用的循证。,循证药学产生的背景和基础,80年代以前 临床药物治疗方案和治疗效果的评价基础 临床医师的经验和推论 药师则依赖于 经验+TDM 20世纪90年代末期提出循证药学的概念,传统医学与循证医

2、学实践模式差异,循证药学现状,针对药师群体的相关文献不多 较少利用循证方法确定药品目录 ADR报告质量不高与偏倚 药物经济学评价重视程度不够,循证药学的作用,解决临床药物治疗难题 促进临床药师业务素质的提高 促进临床教学培训水平的提高，培训高素质人才 提供促进临床药学决策科学化与临床药学发展 可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化,循证药学实践就是临床药师应用循证医学的思想和方法开展临床药学实践的过程 Meta分析是为循证药学提供决策依据的主要分析方法,循证药学工作的开展,药物疗效证据的收集、整理和提供咨询 深入临床，协助医生制定最佳用药方案 基本药物遴选与新药准入 药品再评价 中医药临床疗

3、效评价体系的建立,ACS治疗策略,ACS过去强调积极溶栓治疗 17个对ACS对抗血小板和抗凝治疗试验的综合分析显示，抗血小板药物包括阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷以及血小板膜糖蛋白受体（GP b/a）阻滞剂,抗凝剂包括华法林、低分子肝素等,可使非致死性卒中、非致死性心肌梗死以及血管性死亡率降低22%。 循证医学证据充分说明，ACS的治疗应首选抗血小板药物而不是溶栓药。,五步法：,四原则：,基于问题的研究 遵循证据的决策 关注实践的结果 后效评价，止于至善,明确提出临床药学问题,评价、综合文献证据,根据最佳证据，制定用药决策,效果评价,检索药学文献,循证药学实践的基本过程,提出新问题,代齐性检验,

4、异 质 严 重,固定效应模型,随机效应,回归模型,混合效应模型,Meta原理、方法、步骤,计 算 置 信 区 间,结 论,统计学描述,确 定 目 标,查 找 文 献,循证药学的实施过程,药学信息的收集与评价,注重药学信息常规收集,药师向患者提供合理用药信息，患者将用药体会信息反馈给药师。 记录包括医嘱、处方(药品名称、剂型、剂量、给药次数、疗程)、药品调配记录、ADR报告卡等，和患者其他相关资料。 于工作中发现问题,（一）明确需解决的问题,PICOS方法设计一个针对性强的提问： P(patient，population，problem)指面对的是什么样的患者人群、什么临床问题 I( inter

5、vention)是指要评价的干预措施、治疗药物等 C(comparison)是指与干预措施相比较的对照组治疗方案 O(outcome)是指要达到的临床结局或治疗改善 S(study)是指研究设计,（二）检索药学文献,确定主题词或关键词 确定检索策略 设计检索式,循证医学信息检索,通过网络医学数据库 检索 使用EBM专业 期刊 检索 使用EBM专业 指南 检索 使用EBM专业 网站 检索,EBM 常用的中文数据库,中国知网： 万方数据： 中文科技期刊数据库： 中国生物医学文献数据库(CBM) 中国医院数字图书馆：,EBM 常用的外文数据库,PubMed: Cochr

6、ane library: Ovid 数据库： http:/gateway-,Cochrane library 主要资源,The Cochrane Database of Systematic Reviews（Cochrane系统评价数据库，CDSR） The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness（疗效评价文摘数据库，DARE） The Cochrane Controlled Trials Register /CENTRAL（Cochrane临床对照试验数据库和CENTRAL管理数

7、据库，CCTRCENTRAL） The Cochrane Review Methodology Database（Cochrane系统评价方法学数据库，HTA）,循证医学 期刊,循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM）双月刊 由BMJ和美国内科医生学院（American College of Physicians ACP）联合主办。为医疗卫生工作者提供外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。 美国内科医生学院杂志（ACP Journal Club） 双月刊， 由ACP和美国内科协会（ACPAmerican Society of Internal Medicine，A

8、SIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、诊断、预后和卫生经济学等方面的重要进展。 循证护理杂志（Evidence-Based Nursing） 季刊， 由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志。 循证卫生保健杂志（EvidenceBased Health Care） 季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健、组织和管理方面的最佳证据。,循证医学期刊,中文循证医学专业期刊： 中国循证医学杂志 月刊， 有四川大学华西医院主办，是国内第一种循证医学专业杂志。 循证医学

9、双月刊，有广东省医院和中山大学第三医院主办。,循证医学指南,国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC） 由美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。 - () 加拿大医学会临床实践指南 http:/www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml 指南（Guidelines）由英国牛津的医学科学研究院制作。,循证医学指南,中文指南：目前没有整合的网站。 中国脑血管病防治指南 中国高血压防治指南 中国丙型肝炎防治指南 中国糖尿病防治指南 慢性乙肝防治指南 血脂防治指南 医学

10、空间：临床实践指南 ,阅读/检索文献流程,循证医学：（系统、更新速度快） 指南 系统综述 RCT 临床试验 病例报道 传统医学： 专著/教科书 综述 一般论文 专家意见,循证医学的网络资源,教育部循证医学网上合作中心： 教育部循证医学网上合作中心 中山大学分中心：（广州中心） 教育部循证医学网上合作中心 中医循证中心：（北京中心） 循证医学在线 EBM ,循证医学 - 网络资源,Cochrane协作网： Cochrane图书馆 Sumsearch网站(/searchform4.htm) TRIP Datab

11、ase 网站 Doctors Desk (英国国家保健服务系统) http:/drsdesk.sghms.ac.uk,SUMsearch 网址： /searchform4.htm 它最大优点是能帮助临床医生快速获得所需的证据，对临床实践很有帮助。可以同时对多个数据库进行检索：PubMed, NGC, Cochrane, AHRQ等数据库,问 题,什么类型的证据（数据）才能满足循证药学的需要？ 多少证据（数据）量才足以得出正确的结论？ 证据（数据）的有效性和可信度如何评判？ 专家的研究结果和意见是否能作为有力证据等？,对药师的要求,证据收集标

12、准的制定能力； 证据发掘和收集的能力； 对证据质量的评价能力； 对结论的判定能力； 根据实际情况运用结论的能力。,（三）评价和综合药学信息,如何评价 评价标准 有效性 重要性,药学信息的分类,按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依此降低)： 一级：所有RCT的系统评价或Meta分析； 二级：单个的规模中等 RCT 三级：有对照组但未用随机 Trail 四级：无对照的系列病例观察 五级：个案报道、临床总结和专家意见,证据金字塔,评价方法,英国NHS的方法CASP（critical appraisal skills program ） 牛津临床证据评价标准CEBM（oxford centre

13、 for evidence based medicine）,试验研究的评价,是否明确陈述纳入和排除标准 是否采用随机设计 是否充分做到盲法隐蔽性 是否测量依从性 是否有足够量测定样本 测定终点的确定 样本来源与选择 结果内容和意义的解释 试验结果统计指标的确定,OR(odds ratio):比值比 RR(relative risk):相对危险度 ARR(absolute risk reduction):绝对危险度差 NNT(number needed to treat):需要治疗的病例数 结果是否有统计学意义 疗效的精确度如何(置信区间)。,（四）结合实际应用评价,制定治疗策略和给药方案 修正不合理的用药方案 及时发现用药过程中的不良反应 开展药物利用的比较和经济学评价,（五）效果评价,效果观察 发现新问题,循证药学对临床药师的指导意义,增强临床药师的证据意识 增强临床药师的效价意识 增强合理用药意识 增强临床药师的法规意识并帮助临床药师准确定位,学习循证药学要注意的几个问题,不能完全排斥传统模式 关注更新，每天都有新变化 循证药学不是一门难以实践的药学 我们的日常工作都在循证中进行 循证药学决不是“食谱”药学 RCT是判断多因素疾病疗效的金标准， 但不