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1、第三节 肝胆疾病,【学习要点】 1.掌握病毒性肝炎的发病机制、基本病理变化和临床病理类型；熟悉病毒性肝炎的病因 2.掌握门脉性肝硬化的病理变化和临床病理联系；掌握坏死后性肝硬化的病理变化；熟悉门脉性和坏死后性肝硬化的病因和机制。 3.掌握原发性肝癌的类型和病理变化；熟悉肝癌的病因和扩散；,第三节 肝胆疾病,一、病毒性肝炎 病毒性肝炎(viral hepatitis)是一组由肝炎病毒引起的以肝细胞变性、坏死和凋亡为主要病变的传染病。,病因及发病机制 病因 已知有甲、乙、丙、丁、戊、庚6种。 HBV为DNA病毒，其余为RNA病毒 HBV的致病部分是HBsAg，HBcAg含有核酸，具有感染性。 HC

2、V肝炎易转为慢性（20%发展为肝硬化) HDV致病必须同时有HBV的感染。,传播途径 HAV、HEV肠道（易暴发流行） 其余密切接触、输血、注射。,发病机制 各型肝炎病毒所引起的肝损害的机制不尽相同 HAV的发病机制是HAV特异的、HLA限制的细胞免疫应答导致肝细胞坏死。 HBV的发病机制与CD8+T淋巴细胞对感染的肝细胞的杀伤有关；HBV感染引起的肝损害还与自身免疫反应和免疫复合物沉积有关。,HBV肝炎类型的发病机制： T细胞功能正常：急性肝炎；重型肝炎。 T细胞功能不足：慢性肝炎 T免疫耐受，缺陷：无症状的病毒携带者,病理变化 1肝细胞变性 2肝细胞坏死 3炎细胞浸润 4肝细胞再生与间质反

3、应性增生,1肝细胞变性 水变性胞浆疏松化，肝细胞肿大、胞浆疏松呈网状、半透明；病变发展，肝细胞肿大呈球形，胞浆几乎完全透明称为气球样变。溶解坏死,肝细胞气球样变性,嗜酸性变及嗜酸性坏死：肝细胞胞浆浓缩、颗粒性消失，呈强嗜酸性，细胞外形为红染的星芒状。进而除胞浆更加浓缩之外，胞核也浓缩以至消失，剩下深红色均一浓染的圆形小体，与相邻的肝细胞脱离，称为嗜酸性小体（acidophilic body） 脂肪变性 丙型肝炎,肝细胞嗜酸性变,2肝细胞坏死 点状或灶性坏死 碎屑状坏死 桥接坏死 亚大块坏死和大块坏死,点状或灶性坏死(spotty necrosis)：肝小叶内散在的灶状肝细胞坏死。,点状坏死,碎

4、屑状坏死(piecemeal necrosis)：发生在肝小叶周边界板处的少量肝细胞呈小片状溶解性坏死，使小叶周边出现缺损，淋巴细胞和浆细胞浸润至小叶内。继而纤维组织增生伸入肝小叶，围绕和分隔单个或小群肝细胞。慢性肝炎活动期的主要病变。,桥接坏死(bridging necrosis)： 指肝细胞坏死灶融合后呈带状向小叶内伸展构成两个中央静脉之间、两个门管区之间或中央静脉与门管区之间，呈桥状连接的坏死带。坏死处伴有肝细胞不规则再生及纤维组织增生，后期发展为纤维间隔而分隔小叶。常见于中、重度慢性肝炎。,亚大块坏死（submassive necrosis）和大块坏死(massive necrosis

5、) ： 亚大块坏死是指几个肝小叶的大部分或全部的融合性溶解坏死，常见于亚急性重症肝炎。 大块坏死是指大部分肝组织的大片融合性溶解性坏死，由于坏死范围广，正常肝组织结构塌陷而不能辨认，常见汇管区集中现象及大量炎细胞浸润，常见于急性重症肝炎。,3炎细胞浸润 部位：汇管区，肝小叶 炎细胞：淋巴细胞，单核细胞，少量浆细胞及中性粒细胞,4肝细胞再生与间质反应性增生 肝细胞再生 邻近的肝细胞分裂 Kupffer细胞增生和肥大 单核吞噬细胞系统的炎性反应 肝星状细胞增生 贮脂细胞，肌纤维母细胞样细胞，合成并分泌胶原纤维。,临床病理类型 急性 无黄疸型普通型 黄疸型 轻度慢性肝炎 慢性 中度慢性肝炎 重度慢性

6、肝炎重型 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎,1急性（普通型）肝炎 最常见，我国无黄疸型多，多为乙型肝炎。黄疸型略重，多为甲、丁、戊型 病变特点： 肉眼，肝体积增大、包膜紧张。,镜下： 弥漫性肝细胞变性（胞浆疏松化和气球样变），坏死轻微（点状坏死和嗜酸小体）； 肝细胞可再生恢复原来结构和功能； 少量炎细胞浸润。 黄疸型,临床病理联系：肝大肝区疼痛或压痛；肝功能异常，谷丙转氨酶升高；黄疸。 结局：大多半年恢复。部分恢复较慢，需要半年到一年；有的转变为慢性（丙型70%以上）；极少数恶化为重型肝炎。,2慢性（普通型）肝炎 病毒性肝炎病程持续在1年以上，其中乙肝占80%。 轻度慢性肝炎 中度慢性肝炎 重度慢

7、性肝炎,轻度慢性肝炎： 肝细胞变性，点灶状坏死或凋亡小体，偶见轻度碎屑状坏死； 汇管区周围纤维组织增生； 肝小叶结构完整；,中度慢性肝炎： 坏死明显，中度碎屑状坏死及桥接坏死； 小叶内有纤维间隔形成； 小叶结构大部分保存；,重度慢性肝炎： 坏死重且广泛，重度碎屑状坏死，桥接坏死范围广并形成相应的桥接纤维化；肝细胞不规则再生 纤维间隔分隔小叶结构； 肝小叶结构紊乱，早期肝硬化；,毛玻璃样肝细胞 多见于HBsAg携带者及慢性肝炎患者的肝组织。 镜下见肝细胞体积稍大，胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质，不透明似毛玻璃样肝细胞。 用免疫组化染色呈阳性反应,3重型病毒性肝炎 急性重型肝炎：少见 肉眼：肝体积显

8、著缩小，左叶为甚，重量减至600-800克，质软如泥，表面被膜皱缩。切面呈黄色或红褐色，有处红黄相间的斑纹状，急性黄色或红色肝萎缩。,镜下： 肝细胞呈弥漫性大块坏死或亚大块坏死。肝索解离，肝细胞溶解，仅小叶周边残留少数变性的肝细胞。肝窦扩张充血并出血，Kupffer细胞增生肥大； 小叶内及门管区淋巴细胞和巨噬细胞浸润； 残留肝细胞和小胆管再生不明显。,临床病理联系： 肝细胞性黄疸； 出血倾向； 肝功能衰竭； 肾功能衰竭； 死因：肝功能衰竭；消化道大出血或急性肾功能衰竭；DIC； 患者如能渡过急性期，可发展为亚急性型,亚急性重型肝炎 多数急性重型肝炎迁延；亚急性经过；普通型恶化； 既有大片肝细胞

9、坏死，又有肝细胞结节状再生。炎细胞浸润明显，小胆管增生，胆汁淤积形成胆栓。 亚急性黄色肝萎缩，肝缩小，包膜皱缩，呈黄绿色。病程长可形成大小不等的结节，质地略硬切面黄绿色，交错可见坏死区及小岛屿状再生结节。 及时治疗有停止进展和治愈的可能。,肝缩小包膜皱缩，呈黄绿色。病程长可形成大小不等的结节，质地略硬。切面黄绿色，交错可见坏死区及小岛屿状再生结节。,四、肝硬化 肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病。可由多种原因引起。 肝细胞弥漫性变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行，导致肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变小、变硬、变形引发门

10、脉高压症和肝功能障碍，称为肝硬化。,（一）病因及发病机制 1、病因： 病毒性肝炎（乙型和丙型），HBsAg阳性率76.7% 慢性酒精中毒，欧美6070% 营养缺乏 毒物中毒,2、发病机制 关键环节是进行性纤维化 正常肝组织间质的胶原分布； 肝硬化胶原增多（贮脂细胞） 影响胶原的合成及沉着的因素炎细胞释放的细胞因子；受损伤的星形细胞、内皮细胞、肝细胞、胆管上皮细胞产生细胞因子；细胞外基质的破坏；毒素对星形细胞的直接作用； 肝纤维化，肝硬化,假小叶形成过程示意图,分类： 形态：结节的大小 综合：病因、病变及临床表现 门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性和色素性肝硬化等。,小结节型肝硬化,大结

11、节型肝硬化,大小结节混合型肝硬化,（二）门脉性肝硬化 (portal cirrhosis) 1病理变化 肉眼：早中期肝体积正常或略大，质地正常或稍硬。后期体积缩小，重量减轻，减至1000克以下。硬度增加，表面呈颗粒状或小结节状，大小一致，最大直径不超过1.0cm。切面小结节周围为纤维组织条索包绕。结节常呈黄褐色或黄绿色弥漫分布于全肝。,门脉性肝硬化,镜下： 假小叶（pseudolobule）正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝小叶分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团，称为假小叶。假小叶内肝细胞排列紊乱，可有变性、坏死及再生。中央静脉缺如、偏位或有两个以上。 增生的纤维组织形成纤

12、维间隔；慢性炎细胞浸润；胆汁淤积，新生的细小胆管及假胆管。,肝硬化组织切片假小叶、纤维间隔,2临床病理联系 （1）门脉高压症 原因： 窦性阻塞肝血窦闭塞或窦周纤维化； 窦后性阻塞小叶下静脉受压； 窦前性阻塞 肝动脉小分支与门静脉小分支形成异常吻合支。,门脉高压形成机制,临床症状和体征： 慢性淤血性脾肿大 胃肠淤血、水肿 腹水 侧支循环形成,慢性淤血性脾肿大：见于70-85%的患者。 肉眼，脾肿大，重量多在500克以下，质地变硬，包膜增厚，切面呈红褐色。 镜下，脾窦扩张，窦内皮细胞增生肿大，脾小体萎缩；红髓内有含铁血黄素沉着及纤维组织增生，形成黄褐色的含铁结节。 胃肠淤血、水肿,腹水：为淡黄色透

13、明的漏出液 原因： 毛细血管流体静压升高，液体自窦壁漏出 肝细胞合成白蛋白功能降低，低蛋白血症 肝灭能作用降低，血中醛固酮、抗利尿素水平升高，引起水、钠潴留,腹水,侧支循环形成： 门静脉压升高使部分门静脉血经门体静脉吻合支绕过肝脏直接通过上、下腔静脉回到右心房。 主要的侧支循环和并发症有 A.食管下段静脉丛曲张、出血； B.直肠静脉丛曲张； C.脐周及腹壁静脉曲张；海蛇头,侧支循环,食管下段静脉曲张,脐周及腹壁静脉曲张, 肝功能不全 对激素的灭活功能减弱: 蜘蛛状血管痣和肝掌； 睾丸萎缩、男子乳腺发育； 月经不调、不孕 出血倾向； 胆色素代谢障碍； 蛋白质合成障碍； 肝性脑病（肝昏迷） 3结局

14、,肝掌,出血,坏死后性肝硬化(postnecrotic cirrhosis) 1病因 （1）病毒性肝炎：大多数为乙型、丙型的亚急性重型肝炎转变。 （2）药物及化学物质中毒,2病理变化 （1）肉眼：体积缩小，重量减轻，质地变硬。肝变形明显，结节大小悬殊，直径0.5-1.0cm,切面结节周围的纤维间隔明显增宽，并且厚薄不均。,（2）镜下：正常肝小叶结构消失，代之以大小不等的假小叶。假小叶内肝细胞常有不同程度的变性和胆色素沉着。假小叶间的纤维间隔较宽且厚薄不均，有较多的炎细胞浸润和增生的小胆管。,坏死后性肝硬化,3结局： 病程短，肝功能障碍明显，癌变率较高。,五、原发性肝癌 原发性肝癌(primar

15、y carcinoma of liver)是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。 我国高发，11万人死于肝癌； 地区分布特点：沿海高于内地，东南和东北高于西南和西北，沿海岛屿和江河海口地区高于沿海其他地区； 中年以上，男多于女； AFP测定（70-98%）和影像检查提高早期肝癌的检出率；,病因及发病机制 1病毒性肝炎 乙型肝炎： HBsAg阳性率可高达81.82%， x蛋白可激活宿主肝细胞的原癌基因； 能与抑癌基因p53结合，破坏其 抑癌作用； 丙型肝炎：日本70%，西欧6575%， 2肝硬化 70-90%的肝癌在此基础上发生，7年左右，坏死后性肝硬化最多。 3真菌及其毒素 黄曲霉菌 4

16、亚硝胺类化合物 二甲基亚硝胺,病理变化 1肉眼类型： 早期肝癌：单个癌结节直径在3cm以下或结节数目不超过两个，其直径的总和在3cm以下的肝癌，患者常无临床症状，而血清AFP阳性。 瘤结节呈球形或分叶状，灰白色质较软，切面无出血坏死，与周围组织界限清楚。 中晚期肝癌,小肝癌,中晚期肝癌，肝体积明显增大可达2000克以上。癌组织可局限于肝的一叶，也可弥散于全肝且大多合并肝硬化。 巨块型 多结节型 弥漫型,巨块型；单发实体巨块，圆形，直径常大于15cm，多位于肝右叶内，质地较软，中心部常有出血坏死。瘤体周边常有散在的卫星状瘤结节。,原发性肝癌肉眼标本巨块型,多结节型；最多见。瘤结节多散在，圆形或椭圆形，大小不等，可融合为较大结节。被膜下的瘤结节向表面隆起导致肝表面凹凸不平。,弥漫型；癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节