DIC 病理生理 解读ppt课件

1、凝血与抗凝血平衡紊乱 blood clotting and anticoagulated blood,病理生理教研室 蔡明春,目的要求,熟悉凝血机制及有关概念 掌握DIC的概念、原因与机制及其DIC时的功能代谢改变。 熟悉DIC的诱发因素、DIC的发生发展过程。 了解DIC的处理原则。,第一节 概述,血液凝固 定义：血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程。 一系列凝血因子相继酶解激活的过程 凝血酶和纤维蛋白凝块的形成 瀑布效应,一、机体的凝血功能（一）凝血系统及其功能,凝血因子和凝血酶原活化的反应场所 释放凝血因子和ADP等，促进凝血 直接活化凝血因子 释放的5-HT、ADP、组胺等

2、能损伤内皮细胞，促进凝血过程。,(二)血小板在凝血中的作用 (Effect of platelets on blood coagulation),血液凝结机制,抗凝系统,细胞抗凝。,体液抗凝。,二、 机体的抗凝功能,单核巨噬细胞系统,肝细胞,清除促凝物质(内毒素等),清除活化的凝血因子,(一) 细胞抗凝 (Anticoagulant effect of cells),（二）体液抗凝 (Anticoagulant effect of humor) 丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素 以蛋白C为主体的蛋白酶类 组织因子途径抑制物 纤溶系统,（1）丝氨酸蛋白酶抑制物,抗凝血酶III :由肝细胞和血管内皮细胞分

3、泌的一种糖蛋白。 抗凝血酶III可以与FIXa、FXa、FXIa、FXIIa 和 凝血酶分子中的丝氨酸残基结合，使凝血因子和凝血酶活性中心失活。肝素辅助因子。,肝素：由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生的一种粘多糖。 抗凝机制： a.可与抗凝血酶III结合，增强抗凝血酶 III的抗凝作用。 b.还可刺激血管内皮细胞释放组织因子抑 制物和其他抗凝物质来抑制凝血过程。,（2）血栓调节蛋白蛋白质C系统,PC是在肝脏合成，凝血酶使其分解为一个12个氨基酸组成的活性肽APC。它可分解FVa、FVIIIa，使其灭活。 TM是内皮细胞膜上凝血酶受体之一。结合凝血酶而降低其活性，同时大大加强了其激活PC的作用。,（3

4、）组织因子途径抑制物,TFPI（Tissue factor pathway inhibitor），一种新发现的依赖的组织因子复合物的抑制物。 由VEC产生，主要作用是抑制Xa、VIIa。给动物TFPI，可防止TF和大肠杆菌引起的DIC。,三、纤溶系统,纤溶系统作用机制,使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅。,XIIa、激肽释放酶,tPA、uPA,纤维蛋白（原）,纤维蛋白降解产物 （FDP）,各种组织 EC,肾脏,内源性凝血系统,四、血管内皮细胞在凝血、抗凝中的作用,VEC的调节（双重作用）,1. VEC的抗凝作用：物理屏障，抑制pt活化聚集；产生和吸附抗凝物质如TFPI、AT-和TM。 2. VE

5、C的促凝作用：产生吸附凝血物质，分泌粘附分子。 3. VEC对纤溶的作用；促纤溶(t-PA)，抑纤溶。 4. VEC对血管的作用：舒张血管，收缩血管。,第二节 凝血与抗凝血功能紊乱,一、血栓形成(自学) VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性 降低，血液流变学改变。 二、止、凝血功能障碍（自学） 血液凝固性降低，纤溶功能亢进。 三、弥散性血管内凝血,第三节 DIC,Disseminated intravascular coagulation 由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤

6、溶功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。是临床常见的病理过程。,DIC常见病因,疾病类型 发生例数 百分数 感染性疾病 61 32.1产科意外 34 17.9急性白血病 29 15.3创伤手术 18 9.5肝脏疾病 18 9.5恶性肿瘤 17 8.9其他 13 6.8,感染性疾病,细菌感染、败血症 病毒性肝炎 流行性出血热 病理性心肌炎,肿瘤性疾病,消化系统胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌 血液系统白血病 泌尿系统前列腺癌、肾癌、膀胱癌 女性生殖系统绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎,妇产科疾病,流产 妊娠中毒症 子痫及先兆子痫 胎盘早期

7、剥离 羊水栓塞 子宫破裂 宫内死胎 腹腔妊娠 剖腹产手术,创伤及手术,严重软组织创伤 挤压综合征 大面积烧伤 前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等,发病机制,凝血和抗凝平衡破坏!,(一)组织损伤，激活外源性凝血系统,Tissue Factor,（二）血管内皮细胞损伤,胶原暴露，激活内源性凝血系统； 释放组织因子，激活外源性凝血系统； 激活血小板 损伤的EC抗凝功能障碍,内皮细胞损伤为什么会导致DIC？,血小板粘附在内皮下胶原。,血小板不可逆聚集并释放,在ADP作用下，血小板变形,微血栓内的血小板,（三）血细胞大量破坏，血小板激活,释放ADP、TXA2等促凝物质 形成血小板团块 粘

8、附、聚集和释放 释放ADP 细胞膜磷脂 诱导表达组织因子,（四）促凝物质入血,Thrombin,Prothrombin,诱发因素,单核吞噬细胞功能受损 严重肝功能疾病 血液高凝状态 微循环障碍 机体纤溶系统功能降低,单核吞噬细胞功能受损,清除促凝物质，如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物。 吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、FDP和红、白细胞碎片等。 见于长期大量应用糖皮质激素、 反复感染或严重肝病,严重肝功能疾病,引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab复合物和某些药物等可引起凝血系统激活。 急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶 （抗）凝血因子很多在肝脏产生和灭活，严重肝

9、病患者，维持机体凝血、抗凝的平衡能力低。,血液高凝状态,原发性高凝状态见于遗传性AT、PC缺乏症等； 继发性高凝状态见于恶性肿瘤、白血病等。 妊娠后期或老年生理性高凝状态。 酸中毒可使EC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧(如循环功能障碍)时引起血液高凝状态的重要原因。,微循环障碍,休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始动因(如菌血症与内毒素血症)或严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使EC受损均有利于DIC的发生。,机体纤溶系统功能降低,高龄吸烟妊娠后期糖尿病患者 临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物

10、,分期,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血、 纤溶 系统,实验 室检 查,血液凝固性,临床表现,出血 器官功能障碍 休克 贫血,出血,广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释； 常伴有DIC的其它临床表现，如休克等； 常规的止血药无效。,DIC出血的发生机制,凝血物质被消耗而减少； 继发性纤溶亢进； FDP 的形成； 血管壁损伤。,器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！ 累及脏器不同，可有不同的临床表现,心肌,肝,肺,肾脏,脑,休克,回心血量减少 心输出量降低 外周血管阻力降低,微血管病性溶血性贫血,microangiopathic hemolytic anemia 这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、