2015年COPD指南更新解读

1、COPD-2015指南更新解读、指南更新履历、GOLD是1998年成立的组织，对外汉语被翻译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”，2001年第1版慢性抵抗肺诊断、 发表治疗和预防的全球战略2007-2010GOLD每年都有较小的更新2011 GOLD进行了较大的修订： COPD评价方式和管理模式有较大的更新，并复盖了两个新的章节COPD加权期，在2014年和2015年再次更新了2014年和2015年根据这些个的最新研究，GOLD 2015更新版于2015年1月在GOLD网站上发表，中国COPD感染率，感染率为40岁以上的人： 8.2% (约4300万)男性12.4%女性5.1%城市7.8%农村8.8%

2、，缺血性心脏病脑血管病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃肿瘤， 世界卫生组织，COPD发病率迅速上升，因COPD综合评价、风险(GOLD气流限制分级)、风险(急性恶化史)、症状呼吸困难、症状呼吸困难CAT10 mMRC 0-1、cat 10 more 2、more恶化而住院mmrc 1 (恶化没有导致住院)，0，COPD症状评价，cat评价，常用药物，COPD安定期药物治疗， 从copp GOLD2014、AECOPD评价、-GOLD 2015、AECOPD评价、慢阻肺综合症状评价方法、改良版英吉利医学研究会呼吸问题单mMRC慢阻肺患者自我评价测试CAT问题单GOLD2014版开始指

3、出，mMRC仅反映患者的呼吸困难症状，CAT反映综合症状。 但是，仅呼吸困难就可以用mMRC进行评价，慢性肺部综合病情评价方法、患者来源不同、病情分布不同的美国COPD gene、西班牙Cocomics、欧美ECLIPSE的研究患者来自医院，症状多， 高危d组中最多的丹麦哥本哈根研究患者来自社区，症状轻，低风险a组医院，c组患者比例均最少，缓阻肺综合病情评价方法，A D组定义、并发症不同，除临床、功能、影像与生物学特征此外，缓阻肺患者的表型多样性ECLIPSE研究显示，b组患者并发症和持续全身炎性反应比例最高的新病情评估组，与患者运动能力相关的ECLIPSE研究显示，各组分布不一定，经过3年的

4、随访， a组和d组患者总共引用4项相对稳定的研究，有研究发现，A D组可以像肺功能严重程度等级一样预测死亡率，a组最低，d组最高， A D组病死率低于BODE或既往肺功能等级b组患者的病死率和入院率始终与c组类似，缓阻肺综合病情评估方法在欧洲5个国家和美国进行的现实世界观察性研究显示，急性恶化低风险患者为吸入糖皮质激素(ICS ) 和支气管舒张剂治疗A D组的评价不包括并发症和全身炎性水平b组，缓阻肺可进行荷尔蒙激素步骤治疗或实施，目前推荐用于c级和d级患者。由于ICS有一定的副作用，特别是近年来，在GOLD 2014版ICS报告增加肺炎的发生风险的报告中，有些患者停止突然地ICS，在长期支气

5、管扩张剂的保护残留时，可能引起慢性肺的急性恶化，慢性肺治疗的核心是支气管扩张剂， 2014年新英格兰医学杂志WISDOM研究该研究结果的重度以上稳定期慢性抵抗肺患者分别接受噻吨、沙美特和氟替卡松(1000 g/d )三药联合吸入治疗6周后，12周内逐渐停止氟替卡松， 沙美特和噻吨双支气管扩张剂应用备份的不增加中重度缓阻肺急性发作风险的缓阻肺药物治疗柱石为支气管扩张剂，云同步研究结果表明，临床重度以上的缓阻肺稳定期患者能否从三药联合治疗减少到两药联合治疗，并提供证据。 对ICS有顾虑或有可能出现不良反应的患者，在34个月内可能阶段停止荷尔蒙激素的1年内预后无显着影响，n乙酰半胱氨酸预防慢阻肺急性

6、恶化，郑力在2014年兰定径套呼吸医学杂志的PANTHEON研究上平等发表，结果表明， 我国中重度缓阻肺患者长期使用NAC 600 mg，可预防2次/天急性恶化。 对于中度慢阻肺患者，特别是该研究结合我国34家医院的1297例40 80岁中度慢阻肺患者，根据ICS的使用情况，1006例患者随机分为NAC组(600 mg，2次/天，504例)和安慰剂组(502例)， 成本利用率随机分为n个乙酰半胱氨酸研究(bronchus ) :根据2014PANTHEON研究显示，NAC治疗支气管炎并不能证明NAC(600 mg/d )对缓慢阻力肺患者FEV1或改善急性恶化频率等方面有益表明能降低急性恶化的低

7、剂量NAC(600 mg )能发挥祛痰作用，大剂量NAC(1200 mg )能发挥抗炎抗酸化作用，阿霉素预防慢抵抗肺急性恶化，大环内酯类抗生素对具有多种炎症性呼吸道疾病的患者有益，2011年在新英格兰医学杂志的临床研究发表。 在过去1年来缓慢抵抗肺急性加重(全身荷尔蒙激素、需要急诊或住院)或需要氧气治疗的患者中，常规治疗加用阿霉素(1次/天，持续1年)时，与安慰剂相比，阿霉素降低了急性加重频率，提高了患者的生活质量，但占小比例的患者的听力该干预措施能改变微生物的药剂耐受力模式，但其效果不明显。 长期应用存在安全性问题，风险效益应由2014年美国呼吸和重症监护杂志对该研究进行亚组分析，阿维菌素预

8、防慢阻肺急性恶化的效果在老年、轻度慢阻肺、禁止吸烟者中虽更明显，但并不降低目前吸烟者的急性恶化频率慢阻肺合并治疗，慢性支气管炎的有无不影响阿霉素的治疗的长双接纳体激动剂可以预防慢阻肺的急性恶化，GOLD 2015更新：LABA，增加旋塞阀兰系统的综述，包括26项吸入LABA (豚鼠12 g，豚鼠24 g，沙门氏菌50 g 收集治疗中重度缓阻肺患者的随机对照研究，选择14 939例患者，发现吸入观察到的LABA能改善患者生活质量，1000例患者中需要住院的急性恶化患者减少约18例，改善肺功能，但LABA能降低慢勃朗宁肺的死亡数LABA可以明显降低慢阻肺急性恶化频率和住院次数，安全性好，补充维生素

9、d不能减少非选择性慢阻肺急性恶化，越来越多的证据表明低水平的维生素d会降低FEV1，免疫功能故障、 与气道炎症增加密切相关的GOLD 2015更新版引用了Lehouck等在第3章治疗策略的其他药物治疗中在2012年内科年鉴上发表的研究，该研究最近被选为有急性恶化经历的中度极重度缓和肺患者182例，每4周补充维生素D 100 000IU，维持1年， 患者首次急性恶化的发生时间、频率、首次住院时间、第2次急性恶化时间、肺功能、生活质量、死亡率无显着影响，因此今后需要进一步扩大样本量进行子组分析，西地那非无法改善缓阻肺合并中度肺动脉高压患者的肺康复效果， 缓阻肺患者肺动脉一氧化氮合成抑制GOLD 2

10、015在其他药物治疗中又发表了一项，指出西地那非不能改善缓阻肺合并中度肺动脉高压患者的肺康复效果。 本随机、双盲、安慰剂对照研究为63例重度缓阻肺合并中度肺动脉高压患者给予西地那非(20 mg，3次/d )或安慰剂，云同步联合康复治疗3个月，与安慰剂相比，西地那非为患者以一定的功率给予每小时、最大功率、最大步行6分钟上述患者呼吸恢复是首选治疗策略，西地那非对中度气流受限合并重度肺动脉高压患者的作用有待进一步研究，辛伐他汀不能预防慢性抗肺急性恶化，上次回顾性研究显示他汀类药物类药物可以降低慢性抗肺急性恶化频率、严重程度、住院次数和病死率GOLD 2015最后的“防治慢阻肺急性恶化”，引用Crin

11、er等人2014年发表的新英格兰医学杂志研究，提出辛男低音汀不能预防中重度慢阻肺患者急性恶化的发生。 STATCOPE研究为大规模(包括885例)、多中心(45个)、前瞻性、随机双盲安慰剂对照研究)，入选患者的平均年龄为62.28.4岁，FEV1%为(41.617 )，可明显降低慢性肺患者的低密度脂蛋白和血清总胆固醇水平慢阻肺急性恶化频率(1.36次/(人年)1.39次/(人年)，P 0.54 )，不影响首次急性恶化时间(223天231天，P 0.34 )该前瞻性研究结果与回顾性研究结果不一致的原因可能是由于回顾性研究入选的人中有心脏病危险因素的患者他汀类药物类药物缺乏使用，可能与他汀类药物类

12、药物种类和接触剂量有关，无创机械通气的长期疗效不一致， Struik等人在Thorax发表的研究显示，发生急性呼吸衰竭的慢性肺住院患者如果有高碳酸血症，将进行夜间无创通气治疗1年，不能延长再住院时间和成活率，2014年在Respir Med发表的结果是，无创通气3个月和12个月为患者的PaCO2、PaO2、步行6分钟如果生活质量、FEV1、力肺活量(FVC )、最大吸气压、不影响睡眠质量是Kohnlein等人发表的无创通气目标是降低高碳酸血症，可以降低1年病死率的GOLD 2015在通气支持中引用了这些个3个文献， 随机对照研究在健康状况和成活率方面取得了不一致的结果，目前的证据还不足以对此治

13、疗制定推荐意见， 支气管镜下肺减容术的临床应用有待进一步研究的呼吸介入治疗对经严格筛选的慢性肺患者进行支气管镜下肺减容术可改善患者的肺功能和活动能力GOLD 2015在其他治疗中提出：一些支气管镜肺减容术(如皮瓣、胶、弹簧圈) 目前正在研究中，但在获得更多数据之前，不要将目前所获得的证据用于临床试验，以确定其风险利润率、费用利润率和肺气肿是不可一盏茶的这些个技术。 因此，在实际应用中有必要把握严格的指征，有必要进行一头地研究。缓阻肺急性恶化预后的影响因素，在GOLD 2015更新版中追加了对缓阻肺急性恶化的危害及影响因素的描述：缓阻肺急性恶化导致住院患者长期预后不良，5年死亡率约为50%。 引

14、起患者预后不良的独立危险因素有高龄、低体质指数、并发症(如心血管病或原发性肺癌)、既往因慢性肺急性恶化入院史、慢性肺急性恶化严重程度及出院后仍需长期氧疗等。 呼吸道症状严重，生活质量差，肺功能差，活动耐量低，CT显示肺组织密度低，支气管管壁厚，也是缓慢抵抗肺急性恶化后影响患者长期成活率的危险因素，包括COPD和认知功能故障(MCI )、 GOLD 2015在第6章“慢阻肺和并发症”中引用的JAMA Neurolog研究纳入1425例认知功能正常者，年龄70 89岁，平均随访5.1年，370例发生MCI，慢阻肺将非遗忘型MCI(NA-MCI )的发生增加83% 病程超过5年者，什么类型的MCI

15、(HR :1.58(95%CI :1.04 2.40 )和NA-MCI (HR :2.58(95%CI :1.32 5.06 )的发生风险增加，诊断和治疗要快。 GOLD 2015引用在第6章“慢性肺和并发症”代谢综合征部分Respiratory Res发表的研究，新增加了慢性肺和GERD的相关内容： GERD是慢性肺急性恶化的独立危险因素，导致慢性肺患者生活质量下降的GERD是全身性并发症， 可能影响肺部的质子泵阻化剂(PPI )是治疗GERD的常用药物，但需要对GERD合并慢性肺部进一步研究，以确定最有效的治疗。 研究结果来自COPD gene的横断面和排列研究，4483例缓阻肺患者中有29%合并GERD，女性占多数(50.9% )。伴有许多慢性支气管炎和既往心血管事件(心肌梗死、冠心病、脑血管意外)，且呼吸困难程度更严重(mMRC评分： 2.2 1.8 )，生活质量更差(SGRQ评分： 41.8 34.9 )。 多变量模型分析显示，GERD患者生活质量差，即使在过去频繁急性恶化相关的随访2年内纠正PPI的使用，GERD与长期频繁急性