对比剂肾病指南的解读.ppt

1、对比剂肾病指南的解读（Contrast Medium-induced Nephropathy),郁胜强 上海长征医院肾内科 解放军肾脏病研究所,对比剂肾病（CIN）,定义 流行病学 发病机制 高危因素 对比剂的选择 预防措施,概 况,介入影像学在临床诊治中应用越来越多 对比剂引起的肾损伤是一个重要的临床问题 对比剂肾病已成为住院患者急性肾损伤的第三大常见病因 心血管疾病介入治疗所占50%。,概 况,2010年欧洲泌尿系统放射学会(The European Society of Urogenital Radiology，ESUR)对比剂安全委员会(The Contrast Media Safet

2、y Committee，CMSC)对1999年的对比剂肾病（Contrast medium-induced nephropathy, CIN）指南进行更新，并于2010年10月在CMSC会议通过。,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,定 义,血管内注射对比剂后三日内出现肾功能损伤，血清肌酐值升高0.5mg/dl (44mol/L)或比基础值升高25%，需排除其他原因。,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,延用1999年CMSC对CIN的诊断标准,绝对值或相对值？,有专家提出肌

3、酐增加量不适于肌酐基线值正常的患者，SCr从0.6 mg/dl升高至0.75 mg/dl（52.8-66 umol/L，升高25%），不具有临床意义。,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,肌酐绝对值升高比相对值升高对诊断CIN更有意义,提示：,假阳性？,急性肾损伤协会（AKIN）建议绝对和相对SCr变化可作为2个独立的CIN终点 AKI的诊断标准：48小时内，SCr升高0.3mg/dl (26.4umol/L)，或SCr升高50%(基线值的1.5倍),或尿量减少（尿量0.5ml/kg/h超过6小时） 升高0.3mg/dl只在24小时内

4、有显著意义，48小时内0.5mg/dl可能更合适,Molitoris BA.Nat Clin Pract Nephrol.3:439-442、2007,AKIN认为此标准可能过于敏感，增加假阳性， 建议进一步验证,新指标、新标准？,有专家提出诊断CIN的标准为eGFR较基线水平下降25%，是否可行？ 对肾功能正常（eGFR60ml/min）的患者，eGFR的准确性尚未得到验证 对肾功能下降（ eGFR60ml/min ）的患者，eGFR可能更准确的反映GFR变化,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,GFR下降25%尚不能广泛应用于CI

5、N诊断,检测时机？,检测血肌酐的时机又是一个争论的焦点 AKIN建议48小时诊断CIN，是急性且有代表性 Molitoris BA.Nat Clin Pract Nephrol.3:419-442、2007 有研究者认为：一些肌酐亚急性增高的患者可能未被确定 Weikar SS.J Am Soc Nephrol.20:672-679、2009,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,肌酐亚急性增高的意义及临床结果尚未明确,检测次数？,24小时单次检测血肌酐与48小时再次检测确诊的CIN患者相比，可能漏诊58.2%CIN患者 Davidso

6、n CJ.Ann Inter Med.110:119-124,1989 对比剂使用后3-5日血肌酐达到高峰，1-3周内恢复或接近基线水平 McCullough.Rev Cardiovasc Med.4:53-59,2003,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,诊断期限内SCr的检测次数会影响诊断结果， 建议制定统一标准,排除其他原因（假阳性)？,为了避免过度诊断CIN，要了解肌酐水平的生理波动以及任何的病理情况或药物都可能影响到肾功能 CIN研究要重视更多或严重的临床结果，特别是长期结果，如肾脏替代治疗等 为排除其他原因引起的急性肾损

7、伤，在应用对比剂前至少检测两次eGFR以评估肾功能的稳定性,对比剂肾病（CIN）,定义 流行病学 发病机制 高危因素 对比剂的选择 预防措施,CIN发生率,Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.,%,流行病学,Kidney Int Suppl.2006(100):S11-5.,心血管造影 (7586),PCI (1826),3.3%,14.5%,0.3%,0.7%,J. Am Coll Cardiol 2002 79:168-173,N = 8,268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999,%,P

8、CI术后CIN患者的院内不良事件发生率高,Circulation 2002： 69:238-245,美国 MAYO CLINICAL 长达4年的研究经验: N = 7,586 patients experiences at Mayo clinic from Jan 96 to May 00,%,PCI术后CIN患者的长期死亡率高,J Am Coll Cardiol. 2002;39:2A,CIN对预后的影响,对比剂肾病（CIN）,定义 流行病学 发病机制 高危因素 对比剂的选择 预防措施,对比剂肾病(CIN)的发病机制,发病机制,局部肾血流量改变导致肾髓质缺血、缺氧 氧化应激状态 直接细胞毒作

9、用,Cronin RE. Pediatr Nephrol.25:191-201,2010,对比剂肾病（CIN）,定义 流行病学 发病机制 高危因素 对比剂的选择 预防措施,患者相关的危险因素,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,主动脉内球囊反搏（IABP） 操作前后低血压 低红细胞压积 年龄超过70岁 合并使用肾毒性药物,糖尿病肾病 脱水 充血性心力衰竭（NYHA3-4 级）或低LVEF(左室射血分数减 低) 近期心肌梗死（24小时）,动脉内注射对比剂，eGFR60ml/min/1.73m2 静脉内注射对比剂，eGFR45ml/min

10、/1.73m2 已知或疑似急性肾衰竭 合并以下情况,患者相关的危险因素,-CKD是CIN最重要的危险因素，且是独立危险因素 MDRD公式：与种族、性别、年龄、SCr相关；不适用于肾功能不稳定、饮食异常、严重肝病患者 CKD-EPI：可能更准确,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,对比剂操作相关的危险因素,动脉内注射 高渗性对比剂 大剂量 数天内多次应用,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,肾动脉以上的动脉内注射对比剂与静脉用药相比，发生CIN的风险明显增加 增强CT静脉用药比

11、动脉用量少，肾脏中对比剂浓度也相对降低 增强CT检查的患者较少伴有血流动力学不稳定，动脉注射过程中动脉血栓脱落引起胆固醇栓塞，发生假性CIN的风险较低,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,对比剂操作相关的危险因素,对比剂肾病（CIN）,定义 流行病学 发病机制 高危因素 对比剂的选择 预防措施,临床现状,对比剂肾病是急性肾损伤的一种重要病因，已为临床医师和实验室研究人员所关注。与其他原因所致急性肾损伤不同，可准确判断肾脏受损时间，并可进行早期诊断和干预性治疗。,临床应用的对比剂类型,分子结构 名称 含碘量（mg/ml） 渗透压（mOs

12、m/kgH2O） 低渗离子型二聚体 甲基葡安碘克酸 320 580 碘克沙酸葡胺钠（海赛显 320 580 低渗非离子型单体 碘帕醇（碘必乐） 300 616 碘海醇（欧乃派克） 300 640 碘佛醇 300 645 碘葡罗胺（优维显） 300 610 高渗离子型单体 异泛影葡胺 325 1843 泛影葡胺 306 1530 等渗非离子型二聚体 碘曲伦 300 320 碘克沙醇（威视派克） 320 290,临床研究显示对比剂对肾脏的损伤，高渗对比剂大于低渗，低渗又大于等渗,对比剂类型的选择,尽管证据仅来自于CKD患者动脉应用对比剂的观察，但仍认为高渗对比剂是CIN的危险因素 CMSC以往的指

13、南提出使用低渗或等渗对比剂有CIN风险，2011年指南对此观点未做修改,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,对比剂的应用途径,静脉内应用对比剂可显著降低CIN的发生率 动脉应用对比剂存在CIN风险的患者，静脉给药可降低CIN的发生率,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,对比剂的剂量（一）,CIN的发生与对比剂剂量密切相关，在所有患者中都应避免过量使用 推荐的标准剂量以对比剂含量（碘1克）适合或等同于eGFR 1 ml/min，或对比剂容量/肌酐清除率比值 3.7,Europe

14、an Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,对比剂的剂量（二）,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,没有绝对的安全剂量，对于高危患者即 使极少量的对比剂也可导致CIN 对于所有患者均应选择对比剂的最小剂 量,对比剂的应用间隔,CMSC认为在临床工作中，血管内注射对比剂的最佳间隔时间至关重要 理想的间隔时间为2周（AKI恢复所需时间） 如果不能间隔2周时间，应在临床允许的情况下尽可能延长间隔时间,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,对比剂

15、肾病（CIN）,定义 流行病学 发病机制 高危因素 对比剂的选择 预防措施,CIN预防措施建议的强度等级,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,CIN预防措施的证据水平,择期影像学检查需监测肾功能状态的患者,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,eGFR60ml/min/1.73m2(在应用对比剂前7天内测 定eGFR或SCr) 拟动脉内注射对比剂 年龄超过70岁 有以下病史：肾脏疾病

16、、肾脏手术史、蛋白尿、 糖尿病、高血压、痛风、近期应用肾毒性药物,择期影像学检查的高危患者检查前准备,考虑是否有不应用碘对比剂的其他影像学方法 与相关医师商议是否需停用肾毒性药物 水化：水化扩容疗法,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,急诊行影像学检查的患者,高危患者需监测肾功能： 如果影像学检查可以延迟到eGFR结果回报而不影响患者病情，应测定eGFR 如果eGFR结果未能回报，在临床允许的前提下，尽可能按照eGFR60ml/min/1.73m2动脉注射对比剂，和eGFR45ml/min/1.73m2静脉注射对比剂的标准,Europ

17、ean Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,急诊影像学检查的高危患者检查前准备,考虑是否有不应用碘对比剂的其他影像学方法 尽早开始水化疗法：（水化扩容疗法方案同择期检查）,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,减少CIN发病率的预防措施,检查过程中 高危患者：使用低渗或等渗对比剂 使用可以进行诊断的最小剂量 非高危患者：使用可以进行诊断的最小剂量 检查后 高危患者：继续水化 使用对比剂48-72小时检测eGFR,European Society Radiology . 21:2527-2541,

18、 2011,停用肾毒性药物（一）推荐等级IIa 证据水平C,袢利尿剂、非甾体抗炎药、昔布类药物、氨基糖苷类、两 性霉素B等可能增加CIN发病率 接受顺铂治疗的患者也曾发生过CIN ACEI类药物可能增加CIN危险，也可能降低发生率,Alamatine E. Eur J Inter Med.14:426-431,2003,Naughton CA. Am Fam Physician. 78:743-750,2008 Pannu N. Crt Care Med. 36:S216-223，2008,以往的指南建议高危人群至少在应用对比剂前24小时停用肾毒性药物 Fashman N. Acta Radi

19、ology. 49:310-320,2008,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,肾功能稳定的患者可以酌情继续使用ACEI类、袢利尿剂、小剂量非甾体抗炎药及抗血小板凝集药，暂时停药可能对患者更为不利。,停用肾毒性药物（二）,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,CMSC认为停用肾毒性药物仍没有充分的证据，因此推荐CIN危险人群应用对比剂前是否停用肾毒性药物应咨询医生，权衡利弊关系后决定。,停用肾毒性药物（三）,水化扩容疗法（一）推荐等级IIa，证据水平C,优先采用静脉补液来进行

20、扩容 0.9%生理盐水优于0.45%盐水 碳酸氢钠等效或优于等渗盐水 碱化尿液可减少氧自由基产生 清除活性氧，增加尿量 等渗盐水中大量氯离子可致血管收缩,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,至少以1.0-1.5ml/kg/h的速度在对比剂应用前和后6小时静脉输注等渗盐水 对比剂应用前1小时按3ml/kg/h，和对比剂应用后按1ml/kg/h、6小时输注等渗盐水（急诊患者） 碳酸氢钠方案比等渗盐水方案迅速，可能更适合于门诊患者,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,水化扩容疗法（二）,药物预防（一） 推荐等级IIb 证据水平A,常用药物包括：诺多泮、多巴胺、CCB、心房利钠肽、L-精氨酸、PGE、呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂。药物试验有局限性、争议性 一些药物可能有潜在益处，如他汀类、抗坏血酸及伊洛，但还需要进一步验证 没有一个药物是持续有效的，其中一些（茶碱和氨茶碱）可能还有有害作用，不建议应用,European Society Radiology . 21:2527-2541, 2011,N-乙酰半胱氨酸（NAC）有抗氧化和扩血管作用，价格便宜，容易获得，可减低CIN发生率 观察结果