非ST段抬高急性ACS的诊断治疗NSTEACS临床指南解读.ppt

1、非ST段抬高急性ACS的诊断治疗-NSTEACS临床指南解读,首都医科大学附属 北京朝阳医院心脏中心 杨新春,急性冠脉综合征,Presumed prognosis: very high risk of in-hospitaldeath,Treatment goal: prevent death by restoring coronary blood flow,Fibrinolytictherapy,DirectPCI,Presumed prognosis: low risk of in-hospital death, unless MI develops,Treatment goal: sta

2、bilize with aspirin heparin 281:707-713.,急性冠脉综合征的病理机制,易损斑块因破裂、侵蚀、钙化结节等因素引起血栓形成 血栓形成可以形成阻塞性 (15%) 或非阻塞性 (85%) 的血栓 阻塞状态取决于血栓形成的速度与体内自溶的平衡,血小板聚集 形成血栓,血小板的粘附和激活,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活,血小板,内皮细胞 内皮下腔,血小板粘附到内 皮下腔,血小板血栓,非ST段抬高的ACS,Results from cross-linking of platelets by fibrinogen atplatelet recept

3、ors GP IIb-IIIaat site of plaque rupture,platelet,fibrinogen,Rupturedplaque,GP IIb-IIIa,冠脉被富含血小板的血栓部分堵塞,Unobstructedlumen,thrombus,Artery wall,ST段抬高AMI,Results from stabilization of a platelet aggregate at site of plaque rupture by fibrin mesh,platelet,RBC,fibrin mesh,GP IIb-IIIa,冠脉被血栓完全堵塞,危险分层,肌钙蛋白

4、T对预后的影响: 荟萃分析,%,RR 3.9(2.9-5.3),RR 3.8(2.6-5.5),No. Studies:136,NegPos (Trop I + T),3634,1849,737,322,Heidenreich PA, J Am Coll Cardiol. 2001;38:478-485.,WBC Count (x103),30-Day Mortality,0,5,10,15,20,0,5%,10%,15%,20%,白细胞计数和死亡率的关系,Cannon CP, et al. Am J Cardiol. 2001;87:636-639. (with permission),肌钙

5、蛋白I (TnI), C反应蛋白 (CRP), 以及脑钠肽 (BNP) 水平与30天死亡率的关系,P=.014,P.001,67,150,155,78,504,717,324,90,Sabatine M, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763. (with permission),TIMI, thrombosis in myocardial infarction; UA, unstable angina; NSTEMI, nonST-segment elevation myocardial infarction; CAD, coronary artery

6、 disease.Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-842.,非ST段抬高ACS的TIMI积分评价,年龄 65 years 3 冠心病危险因素 继往冠心病史 (狭窄50%) 7 天内已服用阿斯匹林史 24 小时内心绞痛发作2 次 ST 改变 心肌标志物升高 (CK-MB or 肌钙蛋白) TIMI积分5-7，为高危病人,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (with permission),Population (%):,TIMI积分与死亡、心梗、急诊血管再建术复合终点的关系,治疗基于循征医学的证据 药物治

7、疗 早期介入治疗,Vascular Damage,Inflammation,Myocyte Necrosis,Accelerated Atherosclerosis,Hemodynamic Stress,HbA1c Blood glucose,CrCl Microalbuminuria,Troponin,BNP, NT-proBNP,hs-CRP, CD40L,Morrow DA, et al. Circulation. 2003;108:250-252.,Multimarker Strategy in ACS,ACS的治疗目标,症状提示急性冠脉综合征,评价12导联ECE,慢性 稳定性心绞痛,

8、可能ACS,确定ACS,药物 治疗,抗凝治疗 阻滞剂,非心脏病诊断,其它可疑 疾病诊断,评价再灌注,症状提示急性冠脉综合征,可疑ACS,确诊ACS,NSTEACS,STEACS,ECG无特异改变 心肌标志物阴性,ST-T改变 胸痛持续 心肌标志物阳性 血流动力学不稳定,观察、随访,证实ACS 收入院 急性心肌缺血路经,门诊随访,UA/NSTEMI的急性期处理,抗缺血治疗 吸氧、卧床、ECG监测 硝酸酯类 -阻滞剂 ACE I,UA, unstable angina; NSTEMI, non-ST-segment elevation myocardial infarction; ECG, ele

9、ctrocardiogram; ACE, angiotensin-converting enzyme. Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2000;36:970-1062.,抗栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗,NSTEMI的药物治疗,首选用药 抗缺血治疗 低分子肝素(LMWH) 阿司匹林/赛氯匹啶/氯比格雷 次选用药 GPIIbIIIa 阻滞剂 替代治疗 凝血酶抑制剂 其他,Possible （可疑）ACS,阿斯匹林,阿斯匹林 + IV肝素 Heparin + GP IIb/IIIa 拮抗剂,高危或拟行介入治疗者,氯吡格雷,阿斯匹林 + 低分子肝素 o

10、r 静脉肝素,Likely/Definite （可能或确定）ACS,氯吡格雷,*Class IIa: enoxaparin preferred over UFH unless CABG planned within 24 hours. ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart association; ACS, acute coronary syndrome; PCI, percutaneous coronary intervention; SQLMWH, subcutaneous low molecular-weight

11、 heparin; IV, intravenous. Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2000;36:970-1062.,ACC/AHA 推荐的抗栓治疗（I类指征）,氯吡格雷,对阿斯匹林禁忌的患者，作为替代药物单独应用 与阿斯匹林联用,改善急性期和远期预后 介入治疗中应用 CURE PCI CURE,低分子肝素（LMWH ）,LMWH is more reliable Evidence A),凝血酶抑制剂的地位尚未确定，仍有待更多证据支持,水蛭素 BIVALIRUDIN,Combination of Aspirin, Thienopyridines

12、, GPIIbIIIa Antagonists & UH联合应用阿斯匹林、噻氯匹定、 GPIIbIIIa 拮抗剂和普通肝素,ESPRIT研究,Combination of LMWH & GPIIbIIIa Inhibitorsin Acute Coronary Syndrome联合应用低分子肝素和 GPIIbIIIa 拮抗剂,INTERACT 研究,INTERACT: 结论,联合应用依替巴肽和依诺肝素较联合应用普通肝素可以： 降低严重出血事件 降低死亡及再发MI 降低缺血发作,Goodman et al, ACC 2002,早期介入治疗？！,TACTICS-TIMI 18: 结论,ACS早期介入治疗，先期应用GP IIb/IIIa inhibitor（替罗非班），可以： 1显著减少主要心血管事件 2在肌钙蛋白阳性和TIMI积分危险分层中高危的患者中尤为明显 3低危患者获益不明显,ACC/AHA 对NSTE-ACS早期介入治疗的建议,（Class I Evidence A) The superiority of an early invasive management strategy is emphasized in the management of high risk pts, (ST depression, (+) biomarkers & recurrent is