中国1型糖尿病诊治指南.ppt

1、,中国1型糖尿病诊治指南,世界与中国1型糖尿病流行病学：1型糖尿病发病率在全球呈上升趋势 1型糖尿病临床诊治具有特殊性,制定1型糖尿病诊治指南的必要性,1型糖尿病临床诊断的特殊性,病因不同：自身免疫性； 特发性 亚型不同： 经典型；缓慢起病型；暴发型 疾病阶段不同：早期（非胰岛素依赖阶段）； 蜜月期； 胰岛功能衰竭阶段； 并发症发生阶段。,1型糖尿病临床治疗的特殊性,1型糖尿病的治疗方法,胰岛素替代治疗,免疫治疗,胰岛移植,较少用 口服降糖药,1型糖尿病临床教育管理的特殊性,教育和管理的特殊性,新生儿期,儿童期,成人期,老年期,围手术期,妊娠期,合并其他重大疾病,中国1型糖尿病诊治现状,1型糖

2、尿病多在儿童和青少年时期发病，其发病症状和临床表现却不为大家所熟知，以致40%以上患者直到发生严重并发症时才被确诊为1型糖尿病，而正在治疗的1型糖尿病患者中血糖达标率还不足30%。 中国1型糖尿病诊治指南的制定势在必行！,澳大利亚 National Health and Medical Research Council (NHMRC) ：2005，2011 Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in Children and Adolescents 英国 National Institute for Health and Clinical

3、Excellence (NICE)：2004,2011 Diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults 美国 American Diabetes Association (ADA)：2012 Standards of medical care in diabetes 加拿大 Canadian Diabetes Association：2008 Clinical practice guidelines for the prevention and management of diab

4、etes in Canada,国际1型糖尿病诊治指南,国际糖尿病联盟：2011 IDFISPAD,1. 科学性：以国际或国内临床研究为循证依据。考虑中国人种特点，优先采纳来自中国的临床研究。 2. 可行性：充分考虑我国医疗水平技术现状，充分考虑基层临床实践的可操作性，结合目前我国社会经济发展水平，确保指南与临床实践紧密结合。 3. 可读性：指南编写要考虑面对各级医护、营养、糖尿病教育、卫生管理等专业人员，而且兼顾患者和关注健康的普通读者。,编写原则,中国1型糖尿病诊治指南,第一章 流行病学,IDF 2011 统计全球0-15岁儿童 1.9亿15岁以下儿童中T1DM患者约490,100名 每年新

5、增77,800名，年增加率约3.0% WHO 2000 Diamond研究 我国15岁以下儿童T1DM校正发病率为0.59/10 万/年 为世界上发病率最低的国家之一 我国T1DM流行病学研究 LADA China：LADA约占18岁以上临床新诊T2DM患者的6% 广东省已启动T1DM的转化医学研究,第一章 流行病学,图1. 中国不同地区T1DM的校正发病率（WHO Diamond研究，2000）,第二章 诊断与分型,图2. 糖尿病病因学分类（WHO，1999）,T1DM定义,T1DM：特指因胰岛细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持生命 （回顾性诊断）

6、 特殊类型T1DM 缓慢进展亚型LADA 暴发型1型,第二章 诊断与分型,表3. T1DM、T2DM及单基因突变糖尿病的鉴别要点,第二章 诊断与分型,图3. T1DM诊断分型流程,注：不适用于特殊类型T1DM,第二章 诊断与分型,第三章 控制目标与临床管理,T1DM治疗六大目标,避免症状性高血糖和低血糖症 尽早对升高的HbA1c水平进行干预 预防家长或孩子由于糖尿病产生的心理问题 预防青春期代谢恶化 提供积极的医疗服务和糖尿病管理知识 维持正常的生长与发育,第三章 控制目标与临床管理,表4. T1DM患者的血糖控制目标,第三章 控制目标与临床管理,糖尿病自我管理教育（DSME） 血糖监控 实时

7、血糖（SMBG） 长期血糖（HbA1c） 连续血糖监测（CGM） 血、尿酮 胰岛素注射和胰岛素泵的教育管理,T1DM临床管理,第三章 控制目标与临床管理,表5. 常用血糖监测模式,第三章 控制目标与临床管理,表6. 各时间点血糖监测的适用范围,第四章 胰岛素治疗,模拟生理性胰岛素分泌：基础+餐时 强化胰岛素治疗方案 推荐所有的T1DM患者采用 每天多次胰岛素注射方案：“三短一长” （MDI） 持续皮下胰岛素输注：胰岛素泵（ CSII） 更有利于HbA1c控制和生活质量提高，减少严重低血糖风险,T1DM患者胰岛素治疗方案的选择,非强化胰岛素治疗方案 少数蜜月期、贫穷边远地区患者 短期使用 每天2

8、次预混胰岛素 每天1次中效/长效胰岛素（不推荐）,T1DM患者胰岛素治疗方案的选择,第四章 胰岛素治疗,T1DM的胰岛素剂量设定及调整应高度个体化 “正确”剂量：达到最佳血糖控制 不引起明显低血糖反应 保障正常的生长发育,胰岛素的剂量,第四章 胰岛素治疗,第五章 医学营养治疗,合理搭配，维持膳食营养平衡，保证生长所需 纠正代谢紊乱：控制血糖，补充优质蛋白，预防必需营养素缺乏 调整能量的摄入与消耗，保持适宜的体重及腰围 选择适当食物品种和进食方式，减少血糖波动 养成健康的饮食习惯，改善整体健康水平,目标与原则,全日能量摄入： 总能量(kcal)=1000+年龄x(10070)* 碳水化合物：提供

9、能量比例占50-60% 蛋白质：肾功能正常者推荐摄入量1g/kg标准体重 妊娠、儿童适当提高 脂肪：推荐摄入组成：饱和脂肪酸+反式脂肪酸占每日总能量比例10%，多不饱和脂肪酸10%,第五章 医学营养治疗,*1-3岁:100, 3-6岁:90, 7-10岁:80, 10岁: 70.,1、适应症： 病情稳定的患者均应参加多种形式的有氧运动。 2. 禁忌症： 1）合并各种急性感染； 2）酮症或酮症酸中毒未纠正； 3）血糖13.9mmol/L； 4）频发低血糖时； 5）严重的糖尿病肾病、视网膜病变及神经病变。,第六章 运动治疗,1. 运动的原则： 循序渐进、量力而行、持之以恒，保证安全。 2. 预防低

10、血糖： 了解运动对血糖的影响与运动类型、持续时间以及个体对激素变化的反应性等有关。,第六章 运动治疗,表9. 运动后对血糖的影响及可能原因,第六章 运动治疗,表10. 运动时餐前速/短效胰岛素调整,第六章 运动治疗,胰腺/胰岛移植 胰肾联合移植 肾移植后胰腺/胰岛移植 单纯胰腺/胰岛细胞移植 干细胞治疗 口服降糖药,第七章 其他治疗方法,糖尿病酮症及酮症酸中毒 低血糖症 糖尿病高血糖高渗状态 乳酸酸中毒,第八章 急性并发症的诊治,胰岛素绝对或相对不足，以及升糖激素不适当升高引起的， 高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征， 儿童糖尿病最常见的死亡原因之一， 主要发生在T1D

11、M，最常见原因感染,第八章 急性并发症的诊治,糖尿病酮症酸中毒 定义及概述,烦渴、多饮、多尿等糖尿病症状加重 呼吸深快等酸中毒表现 尿量减少、血压下降等失水表现，甚至昏迷 儿童患者表现可不典型，可以呼吸道感染、消化道症状、急腹症等就诊,第八章 急性并发症的诊治,糖尿病酮症酸中毒 主要临床表现,诊断：血糖明显升高，血酮/尿酮显著阳性，代谢性酸中毒 治疗原则： 大量补液 小剂量胰岛素 纠正电解质紊乱，处理诱发因素及并发症,第八章 急性并发症的诊治,糖尿病酮症酸中毒 诊断及治疗,低血糖：血糖水平3.9mmol/l 临床表现 与血糖水平，血糖下降速度有关 交感兴奋症状：心悸、震颤、出汗、饥饿感 中枢神

12、经症状：神志改变、抽搐 反复发作者可直接发展为严重低血糖昏迷,第八章 急性并发症的诊治,低血糖症 定义及临床表现,胰岛素/降糖药物剂量过大 未按时进食，进食过少 酒精摄入 运动量增加,第八章 急性并发症的诊治,低血糖症 诱因及预防,小剂量开始使用胰岛素，谨慎调整剂量 定时定量进餐 避免酗酒、空腹饮酒 运动前增加碳水化合物摄入,微血管病变 肾病 视网膜病变 神经病变 大血管病变 冠心病 脑卒中 间歇性跛行，下肢坏疽,第九章 慢性并发症的筛查及治疗,12岁以上患者病程2年后每年检查微量白蛋白尿 青春期前诊断的患者在诊断时即开始筛查糖尿病视网膜病变；青春期后诊断的患者在病程5年时每年型视网膜病变筛查

13、 12岁的患者中行血脂测定 控制T1DM慢性并发症主要在于控制血糖、血脂、血压及改善微循环,第九章 慢性并发症的筛查及治疗,自身免疫多内分泌腺病综合征（APS） APS-1：念珠菌病+甲旁减+Addisons病 19%患者可合并T1DM APS-2：Addisons病+自身免疫性甲状腺疾病+T1DM APS-3：最常见 自身免疫性甲状腺疾病(AITD)+除外Addisons病以外的另 一种内分泌疾病 T1DM+AITD最常见，称为APS3v型 T1DM确诊后需进行TPOAb、甲状腺功能检测，筛查AITD,第十章 伴发疾病,术前：提前入院控制血糖；术前6h禁食，停用对应餐前胰岛素，仍用基础胰岛素

14、输注避免发生酮症 术中：开辟两条静脉通路，各使用胰岛素及5%葡萄糖；术中每30-60min监测血糖，根据血糖调整静脉胰岛素速度 术后：恢复正常饮食前予以胰岛素静脉输注，其后可予胰岛素皮下注射,第十一章 特殊时期临床管理,围手术期管理,BS10mmol/L时，即应开始使用静脉输注胰岛素治疗 BS目标控制值：7-10mmol/L BS以4-6mmol/L/h下降，12-24h内达标,第十一章 特殊时期临床管理,重症监护管理,孕前：全面筛查慢性并发症及合并症 胰岛素控制血糖，加强血糖监测 餐前3.9-6.5mmol/L,餐后8.5mmol/L, HbA1c7.0% 孕中：空腹/餐前/睡前血糖3.3-

15、5.3mmo/L 餐后1h7.8mmol/L，餐后2h6.7mmol/L HbA1c6.0% 分娩后：胰岛素用量将明显减少，避免低血糖,第十一章 特殊时期临床管理,妊娠期间管理,T1DM常见社会心理问题包括 一般心理行为问题 焦虑与抑郁 进食障碍 认知障碍 行为和品行障碍 不依从,第十二章 社会心理问题及对策,评估 结构式/半结构式访谈 量表检测 对策 提高糖尿病工作者的认识 加强患者及家属的糖尿病教育 专业的心理行为干预，采用适当药物治疗,第十二章 社会心理问题及对策,高危筛查：易感基因、自身抗体、代谢指标联合检测预测T1DM高危人群 一级预防：控制各种危险因素预防T1DM发生，目前尚无有效措施 二级预防：针对已有免疫学指标异常但尚未发病人群，阻止正在进行的自身免疫过程防止临床发病,第十三章 三级预防,第十三章 三级预防,