ERCP治疗与护理

1、胆胰疾病的内镜治疗与护理 旅顺人民医院 消化内科 李明明,胆胰疾病的内镜治疗,腹腔镜手术 胆道镜技术 内镜逆行胰胆管造影术(ERCP),治疗性ERCP技术,经内镜胆管引流术 鼻胆管引流术(ENBD) 逆行内置管引流术(ERBD) 金属支架引流术(EMBE) 内镜下乳头括约肌切开术(ES) 内镜下括约肌气囊扩张术(EBD) 胆胰管狭窄扩张术,经内镜胆管引流术,外引流-内镜鼻胆管引流(ENBD) 内引流-逆行内支架引流术(ERBD) 金属支架引流术(EMBE),内镜鼻胆管引流术（ENBD）,1975年川井等试行ENBD获得成功 1977年Wurbs用于化脓性胆管炎的治疗 近年来广泛用于胆管梗阻的临

2、时 或应急性治疗 还可用于胆管内药物灌注,鼻胆管的类型,ENBD 适应证,胆道减压引流 良、恶性胆道梗阻 急性化脓性胆管炎 预防结石嵌顿或ERCP术后胆管炎 胆源性胰腺炎 创伤性或医源性胆瘘,胆道药物灌注 胆管炎的抗生素治疗 胆管胆囊结石的溶石治疗 硬化性胆管炎的激素治疗 胆道出血的止血剂灌注 其它用途 胆道功能测定 肿瘤的腔内放疗 体外震波碎石(EWSL),ENBD 禁忌症,ERCP禁忌者 部分胃肠道、胆道重建术后 重度食道静脉曲张者,胆总管结石合并胆管炎行ENBD,肝门部胆管癌 放置鼻胆管引流,肝叶切除术后 胆漏行ENBD,胆总管囊肿行鼻胆管引流,ENBD 术前准备,器材准备 - 严格灭菌

3、消毒 十二指肠镜(活检钳道2.8mm) 引导钢丝 鼻胆管（各种规格） 胆道扩张管 造影导管 20ml注射器,术前准备,药品准备 镇静药: 如地西泮、哌替啶、芬太尼等 抑制肠蠕动药: 解痉灵、东莨宕碱、阿托品等 去泡剂：二甲基硅油 止血药：1:10000肾上腺素、凝血酶、立止血等 造影剂：60%泛影葡胺、优维显等，均1：1稀释 抗生素：庆大霉素、头孢拉定、甲硝唑等 消毒剂：75%乙醇少许,术前准备,患者准备 常规化验：三大常规、肝肾功能、生化、血淀粉酶等 常规检查：B超、胸片、心电图、心肺功能 术前访视 家属签署同意书 碘过敏试验 术前应空腹6-12小时,术前准备,术前用药 术前30分钟口服去泡

4、剂10-15ml 术前5-10分钟咽部麻醉 肌注解痉灵40mg，安定10mg，哌替啶50mg 心电、脉搏、氧饱和度监护 鼻导管给氧(2-4升/分),ENBD 操作要点,胆胰管造影(ERCP) 插入导丝，选择合适的引流部位 留置导丝，退出导管 经导丝送入鼻胆管至引流部位 退出内镜，将鼻胆管从口中引出 将鼻胆管引出鼻孔 验证引流通畅后胶布固定,ENBD术中配合要点,熟悉操作步骤，了解操作意图 与操作者动作协调，避免导丝、导管脱出 选择胆系丰富的胆管引流 根据引流部位选择合适的鼻胆管 注意观察生命体征,ENBD术后护理,心理护理，消除病人恐惧心理 保持咽部卫生 稳妥固定并定期检查，防止鼻胆管脱出 详

5、细记录引流量及性状 必要时抗生素溶液冲洗 鼻胆管阻塞可在透视下用导丝疏通,ENBD 优点,适应证广、成功率高 操作简便、条件要求低 抗胆管炎疗效好 便于观察、取样、冲洗、注药和再造影 创伤小、并发症少,ENBD 缺点,少数病人咽、胃部不适 引流管需护理 严重食道静脉曲张者不宜 胆汁丢失 临时性引流，一般不宜超过1月,塑料内支架,内镜胆道内置管引流术(ERBD),内引流无胆汁丢失 1979年Soehendra率先报道 目前广泛用于恶性胆管梗阻的姑息性引流,ERBD 适应证,恶性胆道梗阻 不能手术切除者 术前减黄 良性胆道梗阻 胆管结石 良性胆道狭窄 硬化性胆管炎,其它 慢性胰腺炎 胆瘘,ERBD

6、 禁忌证,ERCP禁忌者 部分胃肠道、胆道重建术后 肝门、内肿瘤侵犯胆管范围较广者,胆管癌行ERBD后 胆汁引流通畅,胆总管巨大结石 放置塑料内置管,胰头癌行ERBD,壶腹癌行ERBD,肝门部胆管癌同期放置左右肝管双内置管,肝门部胆管癌，同期放置三根内置管,ERBD 术前准备,器材准备 治疗型十二指肠镜(活检钳道3.2mm) 引导钢丝(多种规格) 胆道扩张管或扩张气囊 内置管及其输送器(口径须与内镜钳道匹配) 药品及病员准备同ENBD,ERBD 操作要点,胆胰管造影(ERCP) 导丝超过梗阻段超选引流部位 行狭窄段扩张 安装内置管及输送器 顺导丝插入内置管，分离输送器 吸引验证引流效果,ERB

7、D 术中配合要点,熟悉操作步骤，了解操作意图，与操作者动作协调 注意导丝的插入技巧 准确测量梗阻上段至乳头外的距离，选择合适的内置管 注意内置管与输送器的安装及分离步骤 术中严格无菌操作,ERBD术后护理,术后3小时及第二天早晨复查淀粉酶 观察黄疸、皮肤瘙痒、粪尿颜色变化 每周查一次肝功能、胆红素水平 观察血象、有无胆管炎和脓毒血症 长期小剂量服用抗生素和利胆剂 如有黄疸及发热复发及时更换内置管 条件许可者每3-4月更换一次,ERBD的优点,无胆汁丢失，符合生理 无咽部不适，生活质量高 术后无需特殊护理 相对永久引流 ERBD缺点- 阻塞与移位,可膨式金属胆道支架,内镜胆管金属支架引流术,19

8、85年Carrosco动物试验成功 1989年国外用于临床 1994年我院率先在国内开展,EMBE适应证,无法根治的恶性胆管梗阻 引流胆系较丰富(40%) 无远处转移及重要器官功能障碍，预计存活3月 经济条件许可 禁忌证-良性胆管疾病,胰头癌放置金属支架之内镜像,胰头癌行EMBE,肝门部胆管癌放置金属支架,EMBE 操作要点,胰胆管造影(ERCP) 导丝通过梗阻部位超选引流部位 行梗阻段扩张 金属支架释放前准备 顺导丝送入支架机器输送器 在透视和内镜控制下将支架缓缓释放,EMBE术中配合要点,熟悉支架输送器的构造及其操作性能 选择合适的支架(扩张后梗阻两端不2cm) 在输送器内芯和外管内注入适

9、量盐水，充分润滑 防止送入过程中支架提前释放 释放时固定内芯，后拉外管 缓慢释放，准确定位，及时调整支架位置 支架完全释放后，抽尽胆汁和造影剂,EMBE 术后护理,同ERBD术后 术后2天局部可有轻度胀痛 注意术后早期胆管炎 后期支架阻塞平均发生在术后10月 (肿瘤长入支架网眼、超出支架端部和胆泥阻塞) 支架阻塞后可放置塑料支架或第2根金属支架,EMBE 优点,通畅性能好，不易阻塞 支架口径大 金属丝光洁度高 胆道上皮覆盖 定位准确，不易移位 不影响侧枝引流 创伤小，并发症小,EMBE 缺点,不易取出 肿瘤向网眼内长入 价格昂贵,括约肌切开取石,内镜下乳头扩约肌切开术(ES),1973年Kaw

10、ai等率先报道 1980年周岱云在国内率先报道 目前已广泛用于胆管结石的治疗 已取代乳头成形手术,ES适应证,胆总管结石 胆囊已摘除 胆囊在位拟暂不处理胆囊或行LC 急性梗阻性化脓胆管炎 胆源性急性胰腺炎 缩窄性乳头炎 胆道蛔虫症 胆肠吻合术后胆总管盲端综合征 早期壶腹肿瘤 Oddi括约肌功能障碍 部分其它治疗操作前,ES 禁忌证,生命体征不稳，ERCP禁忌者 严惩的心、肺、肝、肾功能不全 凝血障碍或出血性疾病者 严重门脉高压者 胆管下端狭窄超出肠壁段者,胆囊切除术后胆管残留结石行ES取石,机械碎石器构造,机械碎石器碎石过程,胆总管结石行机械碎石后取出,肝内外胆管多发结石行ES 后经四次操作取

11、尽结石,ES术前准备,器械准备 术前准备 患者的心理准备,ES操作要点,准确造影，确定是否行ES 乳头插管困难者预先留置绝缘导丝 调整切开刀丝的深度、角度和紧张度 由外至内逐步切开 操作结束后局部喷洒或注射止血,ES术中配合,保证电凝器、切开刀和电极板接触良好 避免切开刀插入过深及导丝张力过大 调整切开方向，最佳切线为11点方向 调整导丝张力，保证由外而内逐层切开 避免损坏内镜设备 操作中注意病人生命体征观察 准备止血药物及器械备用,ES 并发证,出血-多于24h内发生，部分老年病人可有迟发出血 胰腺炎-多为轻度，48h内保守治愈 肠穿孔-胃手术后病人多见 胆管炎-往往切开不充分，取石不完全,

12、ES术后护理,卧床休息 禁食12-48h，视病情逐渐恢复饮食 密切观察生命体征变化，必要时查血常规 观察腹部情况，术后3h和次晨查血淀粉酶 观察粪便颜色，必要时查潜血试验3次/日 观察颈部有无皮下气体，必要时透视检查,胆道镜技术,胆道镜技术,经皮胆道镜 经T管窦道 经PTCD窦道 经口胆道镜-母子镜 常用的是术后经T管窦道胆道镜诊疗,胆道镜的诊断作用,直视胆管内部结构，鉴别结石、肿瘤、气泡、蛔虫等 可进入12指肠及肝内3-4级胆管，克服手术盲区 对胆管内病灶可病理检查 核实T管造影的准确性 结合腔内超声可帮助诊断胆管外病变,胆道镜的治疗作用,清除肝外胆管残留结石(残石率降至2%以下) 清除肝内

13、胆管结石，提高手术疗效 扩张胆管狭窄 协助放置胆道引流管 胰胆肿瘤腔内放疗,胆道镜诊疗适应症,术后胆道残余结石 T管造影示胆道占位需取病理确诊 胆道出血 胆道异物 胆道狭窄,胆道镜诊疗禁忌证,明显出、凝血时间异常者 显著心肺供能不全者 胆道外原因所致发热者,胆道术后残留结石，胆道镜下取石,术前准备,术后4周可行胆道镜检查 术后6周以后行胆道镜取石 肌注少量镇静剂 内镜及器械无菌消毒 准备无菌生理盐水 准备无菌T管 准备液电碎石机(EHL),操作要点,T管造影，确定胆道镜需行诊治疗 常规腹部消毒铺巾，拔出T管 经瘘道插入内镜，边注水边检查 顺序探查肝内外胆管 取石篮套取结石 较大结石可行液电碎石 若有胆管狭窄可酌情扩张 诊疗完毕视情况是否放置T管引流,术中配合要点,进镜配合 注水装置的安装 取石的配合 术中出血的处理