上消化道出血的处理思路.ppt

1、上消化道出血的处理思路,消化科,失血量估计,判断患者是否再出血的标准Forrest分级,1a,1b,3,2c,2b,2a,共同关注的内容护理级别及病重,护理级别与需要关注的内容有关，一般病危患者属于特级护理，病重患者属于一级护理，普通病人可以二级护理。 病人是否病重与患者年龄（60岁以上）、病因（溃疡或肿瘤）、基础疾病（糖尿病、高血压）、以及诱因（药物、饮酒、饮食等）。简单来说，不会再出血的就不用，可能再出血的就要发病重。,共同关注的内容饮食,Forrest分级3级可以给予半流饮食，2c可以考虑给予全流饮食，其他都应该给予禁食。 饮食的恢复要遵循3-3-3-3原则。 饮食的恢复需要主管医生对病

2、情的判断为基础。,共同关注的内容心电血压监测,心电、血压的监测是为了推断疾病的预后。 趋势比数值重要，当出现了不稳定的趋势主管医护要给予关注，这些表现往往比便血的出现来的早，而且对病情的揭示度高。 监测是病情不稳定的表现，病情稳定后可以停用，一般开放饮食后可停监测，半流后可停测血压；有基础疾病的患者或病情不稳定的患者除外。,共同关注的内容吸氧,并非所有的患者都需要吸氧，一般血色素在70g/L以下应该吸氧，以保证重要脏器的供氧，高于本值的患者可以不用吸氧，有心肺功能基础病的除外。,共同关注的内容卧床休息,卧床休息仅仅适合于Forrest分级2b以上的患者，对于3级的患者是没有必要的，也会增加患者

3、的负担。 卧床休息的目的在于减少再出血，一般不应该超过3天。 卧床休息的关键在于宣教而不是医嘱。,共同关注的内容颈静脉插管,颈静脉插管是最后的生命线 对于血管性出血、高危患者应该积极争取进行颈静脉插管。,共同关注的内容输血,输血指征：血红蛋白70g/L但90g/L一般不输血。 对于老年、高危、重要脏器功能异常者要备血。 由于存在血液浓缩的可能，因此主管医生应该有一个提前量和对出血量的估算。 输血的绿色通道的实施。,上消化道出血的处理原则,高级别处理：主要针对血管性出血、不明原因出血、再出血率超过40%以上的出血。 中级别处理：主要针对再出血率超过10%以上，低于40%，或有其他基础疾病影响凝血

4、者。 普通级别处理：针对大多数的上消化道出血病人。,高级别处理医嘱,内科常规I级护理 书面病重 禁食 心电、血压监测q2h记录 吸氧 卧床休息 输血,中级别处理医嘱,内科常规I级护理 书面病重 全流饮食 测血压tid 备血,普通级别处理医嘱,内科常规I级护理 书面病重 半流饮食 测血压tid,上消化道出血的处理原则,对于血管性出血：最积极的药物治疗内镜治疗介入治疗手术治疗。药物治疗不是血管性出血的适应症，因此，寻找合适的时机进行非药物治疗的尝试是关键的问题。 对于非血管性出血：最好的方法是等待。目前所有的药物治疗办法都不直接针对于出血本身，因此为胃的恢复建立一个良好的环境是非常关键的问题，也是

5、专科医生的优势所在。,内镜下处理,内镜下止血是目前处理上消化道出血的主流方法 在具备止血条件的医院，通过急救处理，稳定生命体征后，内镜下止血是最为有效、快速、便捷、机体损伤小的处理办法，应该尽快组织实施内镜下止血处理。 药物治疗仅适用于病情稳定的溃疡病人，而且是否属于此类病人也需要进行胃肠镜检查。,抑酸药物,抑酸药物是目前使用最为广泛的药物，常用的是PPI，可几乎完全抑制胃酸分泌，持续用药无耐受性，作用持久、递增，3-5d达稳态，胃内pH维持平稳。 抑酸药物的作用机理：提供有效的止血环境。 升高胃内pH并维持6，是止血的关键。止血过程为高度pH敏感性反应。,抑酸药物的选择,高级别用贵药（止血）

6、，普通级别用便宜药（治溃疡）。 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚， CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 足量、有效、持续,血管活性药物,善宁、特立加压素、垂体后叶素等 血管活性药物一般用于与血管损伤相关的疾病如血管畸形或食道静脉曲张破裂，有时也用于不明原因的出血，但尽快确诊相对来说更为重要。 目前对于血管性出血以及不明原因出血、食道胃底静脉破裂出血可以考虑使用血管活性药物，其他患者不推荐使用。,止血药物,确切效果未能证实，不作为一线药物使用 （尤其是对于老年、有动脉硬化或糖

7、尿病等基础疾病者，容易诱发梗塞性疾病）。 对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K。 为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效。 凝血酶、硫糖铝有一定作用。 灌注冰冻去甲肾上腺素溶液可用于临时处理。,补液的选择,等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或血浆代用品。 急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应静脉输入5-10%葡萄糖液，或平衡液等晶体液。 失血量较大时，可输入血浆或输血。,补液的选择,先盐后糖，见尿补钾； 对于糖尿病、高血压、心脏病、脑血管意外等患者要具体问题具体分析； 总量控制与饮食与出入量有关，在中心静脉压监测下使用更为有效； 补液后出现痛风发作的问题值得关注； 复方氨基酸、脂肪乳以及钾水的使用问题。,如何评判止血效果,胃管中回抽是最直接、最有效的方法。 注意先注入少量盐水再回抽，避免野蛮操作。 肠鸣音变化对上消化道出血有重要的意义。 病人在出血尚未停止前应记录肠鸣音次数。,如何评判止血效果,考虑继续出血或再出血： 1.反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮； 2.周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化； 3.血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高； 4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 5.血压及中心静脉压难以稳定。,如何评判止血效果