作业人员触电一般B类事故案例 (1)课件讲解

2月18日石长线作业人员触电死亡一般B类事故案例

供电部2022年2月

事故概况一

2022年2月18日4时43分，长沙供电段常德供电车间在石长线盘塘至常德上行线K79+780-K61+820间进行接触网缺陷处理时，作业人员伍永清被穿越电流击伤致死，经抢救无效死亡，构成作业人员铁路交通一般B1类事故。一、事故概括

事故经过及应急处置情况二

2月18日，长沙供电段常德供电车间根据14761号正式维修计划，在石长上行线盘塘至常德站间进行封锁停电（下行未停电）处理接触网缺陷作业。4时01分，集团行车调度发布228805号调度命令，封锁时间：04时01分至05时01分。4时08分，集团供电调度发布17955号命令，停电时间：04时08分至05时02分。4时03分，西侧作业组伍永清（监护人）、赵某、张某（地线监护人）进入工作门，处理盘塘至常德站间116号支柱电气连接线螺杆缺失作业。4时26分，作业人员赵某在石长上行线盘塘至常德站间K65+093（114号支柱）、K65+200（118号支柱）设置好接地线，张某留在114号支柱位置监护地线。4时28分，赵某在伍永清监护下登上116号支柱，加挂好等电位短接线后对接触网设备进行检查，发现电气连接线螺杆齐全并告知监护人伍永清。4时33分，赵某返回地面取伍永清手机重新登上116号支柱对电气连接线螺杆进行拍照。4时38分，赵某取下等电位短接线后返回地面，将手机交还给伍永清。伍永清查看手机拍照情况，赵某收拾好等电位短接线，然后赶往118号支柱准备收拾验电器。

二、事故经过及应急处置情况

4时43分，赵某在路途中听到有东西坠落的声音，回头发现一把扳手掉落在116号支柱下方，抬头发现伍永清被安全带吊在116号支柱腕臂处，立即呼叫伍永清无应答，在114号支柱监护地线的张某也赶来一同呼叫伍永清无应答。4时45分，张某向车间主任电话汇报现场情况。4时47分，车间主任通知工作门外的接触网工兼职汽车司机赶去帮忙。4时56分，车间主任电话通知车间电力工杨某立即拨打120。4时58分，汽车司机联系张某进入栅栏后赶到116号支柱与张某、赵某共同进行施救，挂好短接线后，尝试多次，因无挂梯、大绳无法成功，随后向车间主任汇报。5时07分，车间主任通知车间书记、工长季某带齐工具前来救援。5时43分，常德市第一中医院救护车到达现场，同一时间车间书记、工长也赶到现场。6时20分，将伍永清从接触网上移至地面。现场作业人员配合医护人员将伍永清送往常德市第一中医院。6时38分，经抢救无效死亡。二、事故经过及应急处置情况

事故原因及定性三

1.事故原因。一是工作领导人伍永清违反《广铁集团普速铁路接触网安全工作实施细则》（广铁供电发〔2021〕81号）第九十九条“V形停电作业使用作业车、车梯、人工登杆作业时，必须设置等电位短接线，等电位短接线未连接前作业人员（含机具）不得触及接触网设备”的规定，在未加挂等电位短接线、无人员监护的情况下，擅自登杆作业，被穿越电流击伤致死，是造成此次事故的直接原因。二是违反《广铁集团普速铁路接触网安全工作实施细则》（广铁供电发〔2021〕81号）第九十二条“当作业内容不涉及架空地线、回流线、PW线，及其他停电线路及设备时，对这些不涉及的线路和设备可不装设接地线，但要按照有电对待，保持规定的安全距离。”的规定，伍永清对当日没有安排作业内容不涉及架空地线、回流线、PW线的天窗作业，没有对回流线按照有电对待，保持规定的安全距离。

三、事故原因及定性

三是违反《广铁集团普速铁路接触网安全工作实施细则》（广铁供电发〔2021〕81号）第七十七条“V形停电作业接地线设置还应执行以下要求：一般情况下，接触悬挂和附加导线及同杆架设的其他供电线路均需停电并接地。但若只在接触悬挂部分作业，不侵入附加导线及同杆架设的其它供电线路的安全距离时，附加悬挂及同杆架设的其它供电线路可不接地，但须按有电对待并保持足够的安全距离”。伍永清在没有监护的情况下，附加悬挂没有接地的情况下，擅自上网作业与回流线没有保持足够的安全距离。四是违返《安规》第二十六条规定“V形停电接触网检修作业工作票要明确防止感应电伤害的安全措施，防止穿越电流伤害的安全措施”工区当日天窗工作票没有明解并强调此项安全措施。五是违返《安规》第六十九条规定“遇有雨、雪、大雾、重度霾、强风及以上恶劣天气时，一般不进行V形停电作业。遇有特殊情况需停电作业时，应增设接地线，并加强监护的情况下方准作业。”车间在当日下大雪天气下安排天窗作业，且没有对回流线增设接地线，也没有加强监护的情况上网作业。

三、事故原因及定性

相关情况调查四

1.作业分工情况。当日作业人员共8人（含1名汽车司机），工作领导人：伍永清。驻站联络：万某。共分2个作业组。西侧作业组3人：伍永清（监护人）、赵某、张某（地线监护人），在石长线上行盘塘-常德（K65+316-K65+200）处116号支柱电气连接线补缺螺杆。东侧作业组3人：车间主任李某（监护人）、徐某、唐某（地线监护人），在石长线上行盘塘-常德（K76+316-K76+467）572号支柱处理鸟窝。

2.现场情况。事发地位于石长线常德至盘塘间上行线K65+142处（116号支柱）。116号支柱为中间柱、正定位，平腕臂加斜腕臂安装形式，回流线位于支柱外侧800mm处，通过回流跳线连接平腕臂与斜腕臂的绝缘子根部与回流线相连；石长上行线与下行线两线相距130m,该支柱对面有根地方高压线支柱，为地方电力局葛岗线，电压等级为500kv,沿石长上行线顺线路方向布置，在石长线常德至盘塘间146-148号支柱间跨越石长上行线。四、相关情况调查

3.现场试验情况。安监室组织长沙供电段于2月19日3时27分至6时00分，在石长线常德至盘塘区间116号支柱进行感应电压、电流测试。经测试，该处最大感应电压165.5V、最大感应电流10.6A。四、相关情况调查

事故暴露出的问题五

1.基本规章制度不落实。长沙供电段此次接触网处理缺陷作业，作为工班长，当晚的工作领导人，事故的受害人伍永清在既没有采用短接线进行等电位消除感应电措施又没有监护的情况下盲目登杆检查，不仅说明其对既有的安全作业规章制度要求没有入脑入心，更反映出供电段日常抓职工落标、干部落责方面失之于宽，失之于软，没有形成严抓严管的安全管理氛围。劳动安全管理基础薄弱，对事故教训吸取和警示严重不到位，造成现场“两违”问题突出。

五、事故暴露出的问题01020202

2.现场盯控作用发挥失效。跟班盯控干部对安全规章制度执行流于形式，安全风险辨识及防控缺失。现场人员组织违规，存在一人兼职多岗问题，事故当日工作领导人为副工长伍永清，其本人同时兼任作业小组监护人，违反“工作领导人不得兼任作业组其他成员”的规定；盯控干部工作票安全措施没有相应措施，没有及时提出对分组作业过程掌控不力，没有进行有效的安全提醒。

3.作业计划卡控不到位。在集团2月17日已经发布恶劣天气预警，按71037号调度命令启动三级应急响应的情况下，针对此次克缺作业，从车间到站段再到处室没有认真研判审核把关，对非必须的作业计划卡控不严，当晚长沙供电段重点强调各车间仅安排危及行车安全的工作计划，但车间仍将不影响安全的作业项目纳入天窗，没有令行禁止，存在侥幸心理。针对恶劣天气下V停作业的补强卡控措施缺失，长沙供电段对线路上存在的缺陷问题风险研判不到位，存在盲目组织，盲目安排计划，致使在恶劣天气下的作业风险进一步增大。

五、事故暴露出的问题03020402

4.作业过程控制流于形式。事故发生当日工作票安全措施中无防止感应电伤害的安全措施，仅仅在第二作业组分工单中提及需要加挂短接线的措施，违反了《安规》第二十六条“V形停电接触网检修作业要有防止感应电穿越电伤害的安全措施”的规定。方案布置会流于形式，工作领导人伍永清组织作业人员召开2月18日凌晨的维修天窗方案布置会，作业人员赵某未参加，布置安全措施时未强调作业人员登杆作业时使用等电位短接线进行短接的重要安全注意事项。同时，2月19日供电部领导对长沙供电段现场抽考了几名同志关于V停天窗作业需要采取的安全措施，能答对答全的仅占一半。说明长沙供电段的专业管理人员对规章制度的掌握没有烂熟于心、熟练运用。

5.安全意识疲劳问题突出。无论是供电部还是各供电段，都存在重设备质量控制而轻现场作业标准化的问题，对标检查质量不高。2021年供电系统检查发现的两违问题仅占问题总数的2成不到。去年兄弟局电务专业发生作业伤亡事故、今年1月20日怀化供电段发生作业人员违章上道逼停客车的D类事故，但教训还是吸取不深刻，两违问题没有狠刹住。长沙供电段下发的安发〔2020〕104号文件规定各供电车间工程技术人员每月对检修过程监控视频分析量化标准为2个，但发现类似违章的问题比例不到20%，分析质量不高，针对性不强。也突出表现出长沙供电段的安全、生产管理出现了严重的安全意识疲劳。

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整改措施六

1.开展安全专题反思。立即组织召开全系统扩大分析会，深刻吸取“2.18”触电伤亡事故教训，分段、车间层面扎实开展一轮全员的劳动安全专题反思和专项安全大检查。各供电段、车间、工区三个层级制定方案，逐层召开劳动安全专题反思会，全面反思现场作业和安全管理存在的问题，强化干部履职、职工落标。六、整改措施0102

2.开展劳动安全警示再教育。结合安全警示教育月“八个一”工作要求，供电部将此次事故制作为警示教育案例PPT，并结合近五年路内作业人身伤亡事故，组织各段成立宣讲小分队，开展一次专题劳动安全警示宣讲。组织段、车间、班组充分运用展板、宣传栏、图册等媒介，营造“敬畏规章，严格落标”的安全管理氛围。

3.开展“规章制度强化学习年”活动。一是组织各级管理人员、现场作业人员开展供电系统七条“红线”、“违章指挥负面清单”、《安规》、施工管理文件的再教育、再培训。一周内完成七条“红线”的再培训再教育。同时将培训内容分解到全年培训计划中，按周推进落实，按月组织考试，按季开展检查考评。每季度由供电部组织考评各段领导及中层管理人员，督导各段考评技术人员，对于考评不合格者一律进行红牌考核并予以通报。二是组织梳理供电作业基本规章，结合供电作业“红线”条款，编制“必知必会要点”汇编，开展全员培训考试，并实施每周一考，做到人人铭记于心。同时，“必知必会要点”作为入职上岗的必要条件，必须熟练掌握，将切实提高干部职工安全意识，使作业人员懂规章、知敬畏、守底线。三是结合“三强化一引导”，狠抓“2+2+1”培训制度的落实，将《安规》《维规》《事规》作为常态化必学内容，倒排计划，严格考试考核。六、整改措施03六、整改措施04

4.开展现场作业落标专项督导。一是供电部立即组织成立现场作业落标检查督导专班，抽调专人结合即将开始的年度集中修工作，对标对规开展全覆盖检查督导，落实好“三不”开工要求。二是本月内供电部组织进一步修订《接触网一次天窗作业标准流程》，细化完善对接触网作业关键环节的卡控。特别是将“V”停天窗防止感应电、防止穿越电流伤害措施细化到具体的地线接挂上，不得用短接线代替回流线接地，也不得简化运用短接线。三是加强作业过程控制，运用好作业视频分析手段，本月内对《关于优化接触网检修质检工作和加强检修视频分析管理的通知》（供函〔2018〕29号）进行修订完善，进一步细化逐级分析、考核标准，对涉及安全措施不落实的苗头问题、触碰“红线”问题，一律按“红线”考核，持续开展现场作业视频分析、通报，强化现场作业落标的监督。

5.对长沙供电段进行专项帮促。针对长沙供电段在安全管理、干部履职、职工落标、考核分析方面存在的突出问题，一是由供电部分管领导牵头组织深入查找供电段班子成员自身管理和干部管理方面存在的问题，制定帮促方案，逐项推进整改落实。二是紧盯作业和设备问题，开展现场跟班写实，对标纠偏。三是深入长沙供电段安全、技术等职能科室，分析在安全制度的监督落实，生产计划的编制、审核，维修作业的组织实施等方面存在的问题，进行定向帮促，针对不履职不落责的管理人员提出调整建议，切实纠正供电段管理上宽、松、软的问题。六、整改措施05

1.“停电不等于没有电”。接触网安全工作规则一般规定开篇就明确“所有的接触网设备，自第一次受电开始即认定为带电设备”。这句话的意思是，只要接触网送过电，就是带电体，只要上网就要采取安全措施，这一点在日常培训中一定要反复灌输，对新工更要讲清楚。对电力工转岗接触网工要重点讲。

2.“接地线就是生命线”。接地线是从事供电工作最基本的一个保命线，任何情况下，上网作业都得接挂地线。

3.“感应电伤害没有救”。感应电伤害后果要比高压电更为严重，从电气化铁路