抗菌药物的合理应用44905.ppt

1、1,抗菌药物的合理应用,2,临床合理应用抗菌药物的要求 使用抗菌药物的适应症、剂量和疗程必须符合规定，不仅从药物的安全性和敏感性考虑，还应从药物的药效学、药动学、稳定性等多方面考虑，还包括患者依从性、药物经济学等多方面因素。做到安全、有效、经济、适当。,3,合理应用抗菌药物的原则,1、及早确立感染性疾病的病原学诊断； 2、熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学特点和不良反应； 3、按照患者的生理、病理、免疫状态选用； 4、选用适当的剂量、给药途径、间隔时间和疗程； 5、合理联合应用抗菌药物 6、强调综合性治疗措施的重要性。,4,一、常用抗菌药物分类,硝基咪唑类,硝基呋喃类,磺胺类,5,按作用性

2、质分类,繁殖期杀菌剂：内酰胺类、喹诺酮类 静止期杀菌剂：如氨基甙类、多粘菌素类 速效抑菌剂：如四环素类、氯霉素类、大环 内脂类等 慢速抑菌剂：磺胺类,6,按药效动力学特点分类,1、浓度依赖性并有抗菌后效应：氨基糖甙类、喹诺酮类； 2、时间依赖性极短抗菌后效应：内酰胺类； 3、时间依赖性又有抗菌后效应：大环内酯类，万古霉素；,7,抗生素的药效学特点,8,抗菌药物作用机制,1、抑制细菌细胞壁合成：内酰胺类抗生素 2、增加细胞膜的通透性：如多粘菌素类，多烯类、咪唑类抗真菌药 3、抑制细菌蛋白质合成：如大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类作用于50S亚基，四环素类、氨基糖甙类作用于30S亚基影响菌体蛋白质

3、合成 4、影响细菌叶酸和核酸代谢：如磺胺类、喹诺酮类、利福平。,9,细菌的耐药性,耐药性（Resistanceto Drug ）又称抗药性，系指微生物、寄生虫以及肿瘤细胞对于化疗药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下降。耐药性根据其发生原因可分为获得耐药性和天然耐药性。自然界中的病原体，如细菌的某一株也可存在天然耐药性。当长期应用抗生素时，占多数的敏感菌株不断被杀灭，耐药菌株就大量繁殖，代替敏感菌株，而使细菌对该种药物的耐药率不断升高。目前认为后一种方式是产生耐药菌的主要原因。病原体对某种药物耐药后，对于结构近似或作用性质相同的药物也可显示耐药性，称之为交叉耐药（Cross

4、Resistance），根据程度的不同，又有完全交叉耐药和部分交叉耐药之分。,10,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变 改变代谢途径,11,临床革兰氏阴性杆菌的耐药,1、超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 2、高产头孢菌素酶(AmpC酶) 3、碳青霉烯类酶(金属酶及2f组-内酰胺酶),12,超广谱-内酰胺酶(extended-spectrum -lactamases, ESBLs),由质粒介导的2be类-内酰胺酶； 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素； 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。 产ESBLs细菌

5、是院内感染的主要致病菌之一。 ESBLs编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺克和大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生。 产ESBLs细菌往往多重耐药。其质粒上不仅带有ESBLs编码基因，也常带有氨基糖甙类、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因。,13,AmpC酶是革兰氏阴性杆菌所产生的染色体介导的头孢菌素酶,由ampC基因编码。近年来，亦不断在细菌中发现了由质粒介导的与其同源的头孢菌素酶，故将其称为AmpC族酶.大部分肠杆菌科细菌如肠杆菌属菌种(阴沟肠杆菌)、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌、普鲁菲登菌属菌种粘质沙雷

6、菌等都能产生染色体介导的AmpC酶，通常这种酶表达水平很低，但在有-内酰胺抗生素诱导剂存在时，酶的产生会大大增加，因此这类酶又叫诱导酶。,AmpC酶,14,革兰氏阳性球菌的耐药情况,MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）、MRSCON（耐苯唑西林的凝固酶阴性葡萄球菌）、VISA（金葡菌万古霉素中介株）、VRSA（金葡菌万古霉素耐药株） 高耐氨基糖甙类及耐万古霉素的肠球菌 耐青霉素的肺炎双球菌,15,Beta-内酰胺酶抑制剂,用抑制剂保护B内酰胺少受B内酰胺酶的破坏 1963年早有记载： 治绿脓杆菌尿道感染：氨苄西林 氯唑西林 (氯唑西林可抑制AmpC酶)羧苄西

7、林问世后少用 以后历年有新抑制剂报告,现成功的有 克拉维酸 (clavulanic acid) 舒巴坦 (sulbactam) 他唑巴坦 (tazobactam),16,B-内酰胺酶抑制剂特点,它高度特异性，只攻击B-内酰胺酶 对人体细胞无毒性 使酶灭活是自杀型、不可逆的 1分子酶抑制剂与1分子酶组成1蛋白复合物 在低浓度时也有活性,17,B-内酰胺酶抑制剂弱点,B-内酰胺酶抑制剂 + 广谱B-内酰胺 保护后者不受酶的破坏， 但染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。 在临床3050的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。,18,常用抗菌药物的

8、特点,19,一、青霉素类,20,二. 头孢菌素类,抗菌作用强，耐青霉素酶 临床疗效高，毒性低 过敏反应较青霉素类少,21,第1代头孢菌素,对青霉素酶稳定 对金葡菌的-内酰胺酶稳定性优于二、三代，许多G-产生的-内酰胺酶不稳定 对G+作用强于二、三代 对铜绿假单胞菌、耐药杆菌、厌氧菌无效 某些品种有一定肾毒性 主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。 头孢氨苄（4号）头孢唑啉（5号）头孢拉定（6号）头孢羟氨苄,22,对多数青霉素酶稳定 抗菌谱较第1代为广 对G-的作用较第1代强，对G+作用较第一代略差 对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差，对厌氧菌有一定活性 肾毒性较一代小 头孢呋辛

9、： 对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。 头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿,第2代头孢菌素,23,对多种青霉素酶及G-产生的-内酰胺酶稳定 对G-的抗菌作用强,G+弱于一、二代 某些品种对绿脓杆菌、厌氧菌有效 穿透力强、分布广，某些品种的血清半衰期较长 基本无肾毒性,第3代头孢菌素,24,第3代头孢菌素：,头孢噻肟： 对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。 头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。 头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为

10、其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。 头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对-内酰胺酶稳定差 ，经胆道排泄。 头孢哌酮-舒巴坦：-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌作用。,25,第4代头孢菌素,1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。 2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。 3、对-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。 4、增强对革兰阳性抗菌作用。 5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。对大多数厌氧菌有效 头孢吡肟 头孢吡罗 头孢利定,26,三、头霉素类,1. 抗菌谱似第2代头孢菌素 2.对产ESBL菌有效 3.

11、对一些厌氧菌有效 头孢美唑： 头孢西丁：,27,四、碳青霉烯类抗生素,亚胺培南： 抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强 对脆弱类杆菌活性很强 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。 美洛培南： 抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小 在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。 用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。 帕尼培南： 抗菌作用与亚胺培南相似， 对窄嗜假单胞菌耐药。 对各种细菌有12h的抗生素后效应。,28,氨曲南： 对-内酰胺酶稳定 对G-菌作用强 对各种G+菌、厌氧菌耐药 不良反应少,五、单环类-内酰胺,29,六、大环内酯类抗生素,主要作用于G+球菌，军团菌

12、、支原体、衣原体 细菌对不同品种有不完全交叉耐药性 药物不易透过血脑屏障 血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环 不良反应常见为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎,30,七、氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性 某些品种对结核杆菌有作用 细菌对不同品种之间有交叉耐药 胃肠道吸收差 有耳、肾毒性前 庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。 耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。,31,八、喹诺酮类抗菌药物,第一代(1962年) 奈啶酸 仅用于尿路感染。 第二代(1970年) 吡哌酸 可

13、用于尿路、肠道感染。 第三代(1980年) 氟喹诺酮类 可用于各系统感染的治疗。 新氟喹诺酮类，如莫西沙星，可用于厌氧菌治疗。 影响软骨发育，禁用于16岁以下未成年人。,32,临床如何选择抗菌药物,主要根据 1、病变部位 2、病原菌的药敏 3、病情的轻重,33,（一) 横隔以上的感染：,主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。 金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑 MRSA：首选万古霉素,一、根据部位,34,1、社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗,1）青壮年、无基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择： 大环内酯类，

14、青霉素，第1或2代头孢菌素， 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等),2）老年人或有基础疾病患者：,常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择： 第2代头孢菌素,35,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类； 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。 3、需要住院患者： 常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。 抗菌药物选择： (1) 第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类； (2) 头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。 (3) 新喹诺酮类联合新大环内酯类；

15、(4) 青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。,36,4、重症患者：,常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择： (1) 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； (2) 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。 (3) 碳青霉烯类。 (4) 青霉素、头孢过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。 说明： (1)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。 (2)疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒

16、巴坦，阿莫西林/克拉维酸。,37,2、医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗,轻中症HAP： 常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。 抗菌药物选择： (1)第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者) (2)内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂 (3)青霉素、头孢过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类,38,重症HAP： 常见病原体： 铜绿假单胞菌， MRSA， 不动杆菌， 肠杆菌科细菌， 厌氧菌等。,39,抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一 (1)抗假单胞菌内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。 (2) 广谱内酰胺类 /内酰胺酶

17、抑制剂(替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。 (3)碳青霉烯类(如亚胺培南) (4)必要时联合万古霉素(针对MRSA) (5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。,40,(二）横隔以下的感染：,可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素 腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑 胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮； 泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物 消化道感染：喹诺酮类抗菌药物,41,二、根据病原菌,1、脑膜炎双球菌： 青霉素 头孢三嗪 头孢他啶 2、肺炎链球菌： 首选：青霉素G 替换：头孢呋辛 头孢克罗头孢羟氨苄 头孢氨苄,肺炎球菌肺炎的治疗

18、,肺炎球菌的级别 首选抗生素 替代抗生素 青霉素敏感 青霉素G或V，阿莫西林 头孢唑林、头孢噻肟 头孢曲松、大环内酯类 氨苄西林、多西环素 青霉素低耐 MIC 0.121ug/ml青霉素G 200300万U IV Q4H， 头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林， 氟喹诺酮类 克林霉素，多西环素 青霉素高耐 MIC 1ug/ml万古霉素，氟喹诺酮类,43,3、金葡菌：,MSSA 首选：苯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素 替代：头孢唑林或头孢呋辛，克林霉素，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。 MRSA 首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星 替代(需经体外药敏试验)： 氟喹诺酮类 碳青霉烯类,44,4、流感嗜

19、血杆菌： 首选：第2，3代头孢菌素，新大环内酯类，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。 替代：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 5、肠球菌： (1)尿道感染: 首选氨苄西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。 替换-万古霉素、氟喹诺酮类。 (2）伤口感染，腹腔感染： 首选氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。 替换-万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）。,45,(3）心内膜炎： 首选青霉素G或氨苄西林+庆大霉素或链霉素。 替换-万古霉素+庆大霉素或链霉素。 (4）万古霉素耐药株的治疗： 首选：奎奴普丁-达福普丁 某些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺酮 类敏感，但临床结果不定。 替换：替考拉宁 新生霉素+

20、环丙沙星或多西环素 呋喃妥因（尿道感染） 氨苄西林+环丙沙星+/-庆大霉素,46,6、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染） 首选：亚胺培南 3代头孢菌素 -内酰胺酶抑制剂复合药 氟喹诺酮 氨曲南 替换：氨基糖苷类 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 哌拉西林 头孢吡肟,47,7、大肠杆菌（败血症，腹腔感染，伤口感染） 首选： 3代头孢菌素 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 替换： 亚胺培南 氨基糖苷类 氟喹诺酮（耐药株多） 第 1代或2代头孢菌素 氨曲南 哌拉西林 -内酰胺酶抑制剂复合药,48,大肠杆菌（泌尿道感染） 首选：氨苄西林（只限敏感株） 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 氨基糖苷类 头孢菌素类 抗假单胞青霉素类 替换：亚胺培南 氨曲南 氟喹诺酮（耐药株增多）,49,8、产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌 碳青霉烯类 -内酰胺酶抑制剂复合药 头霉素类 4代头孢菌素，如头孢吡肟 9、鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染） 首选：亚胺培南，氟喹诺酮+/-阿米卡星，氟喹诺酮+/-头孢他啶或头孢 哌酮-舒巴坦 替换： 头孢吡肟，哌拉西林,50,10、铜绿假单胞菌（败血症，肺炎，腹腔感染） 首选：哌拉西林+氨基糖苷类 替换：氨基糖苷类+/-碳青霉烯类 或-头孢他啶 或氨曲南 或头孢吡肟 或环丙沙星,51,铜绿假单胞菌（尿道感染） 首选：氨基糖苷类 哌拉西林 氟喹诺