（推荐课件）高血压患者心率管理

1、高血压治疗中的心率管理,1、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？ 2、交感神经激活与高血压及猝死密切相关 3、哪些高血压要特别注意心率管理 4、阻滞剂的异质性及倍缓的优势 2、,3,高血压HR干预依据,HR评估以早晨起床前之基础RHR为准 HR控制在6075bpm，CV事件发生率和死亡率最低 HR在80bpm，进一步降低HR，仍可改善预后 INVEST研究显示：高冠心者HR和不良事件呈J型曲线 HR在60bpm时风险最低，70bpm时风险 BEAUTIFUL研究显示：CHD+LV功能，基础HR70bpmCV风险,-受体阻滞剂在高血压病治疗中的应用 南京市鼓楼医院 李锡明,心率加快增加高血压患

2、者的死亡率,Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154 .,Medalie JH, et al. J Chronic Dis,以色列公务员研究：心率与心肌梗死危险,Palatini P, et al. Hypertension 1997; 30:1267-1273,心率快者血压高：三项研究的一致发现,Palatini P, et al. Hypertension 1997; 30:1267-1273,心率加快者舒张压较高,Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者，而Harvest研究则入

3、选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，分析结果显示心率加快的患者较心率正常者，舒张压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。,交感神经过度激活的表现： 心 率：加快 传 导：加快 血管收缩：皮肤、内脏血管 循环血量：增加 红细胞计数：增加,支气管：扩张 血糖：升高 肾上腺素：增加， 内源性儿茶酚胺：升高几百 倍甚至 几千倍,心率加快是交感神经过度激活的表现之一,SIMON C. MALPAS. Physiol Rev. 2010;90: 513557,Kolloch et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-34,心率快增加高血

4、压患者血管事件发生率,HR增加 5 bpm与心血管事件风险提高6%相关 HR 75 bpm与心血管事件增加相关,13,HR是高血压转归的预测因素,原发性高血压的RHR为77.95bpm 正常血压者的RHR为72.12bpm（P0.05） Julius n=15245 高血压高危者分析发现： 基线HR每10bpm ，MCVE风险22% Framinhan n=4530， FU 36年，发现随着HR死亡率 可预测死亡风险,14,高血压心率管理重要性,超过30%的高血压HR80bpm 较高的RHR是全因死亡和CV事件的独立危险因素 是预后不良的标志 加强HR管理，有助于CV事件发生率和死亡率,15,

5、循证医学证据,传统上将正常心率定义为60100bpm 有研究显示：* HR84bpm CV和全因死亡率显著 Syst-Eur研究，n=4682例单纯收缩期高血压，结果显示： HR79bpm是79bpm 患者死亡风险的1.89倍 VALUE硏究显示 HR 80bpmCV事件明显 FEVER研究显示 HR 80bpmCV事件明显 CHIEF 研究显示 HR 80bpmCV事件和全因死亡均显著,1、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？ 2、交感神经激活与高血压及猝死密切相关 3、哪些高血压要特别注意心率管理 4、阻滞剂的异质性及倍缓的优势 2、,应激事件 防御反应,导致迷走抑制 2. 增加交感张力

6、 (中枢神经系统、心脏),1,增加猝死发生的危险性,降低心脏电稳定性心率,2. 收缩力 3.收缩压 4.缺血发生,Wikstrand 17:165A,心源性猝死为心脏疾病死亡的重要类别,心脏疾病导致死亡占总死亡的比例为30.3%，而心脏疾病导致死亡中，有63.4%为心源性猝死所致，严重威胁着人类的生命安全 心源性猝死是人类生命的直接杀手，中国每年心源性猝死患者达130万,USA CDC. National Vital Statistics Report. 2001; 49 (11) USA CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2002;51(

7、06):123-126 任玉娇.医学信息,2010;23(9):3273.,30.3心脏疾病死亡,69.7其他死因,36.6%其他原因死亡,63.4%心源性猝死,2020/7/23,19,外源性钠摄入,血压= 心排血量 x 周围血管阻力,高血压 = 心排血量增加 和/或 周围血管阻力增加, 前负荷, 体液容量,肾脏：钠潴留,遗传因素, 心肌收缩力 心率,血管收缩,肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统,Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994; 3(6):627-8.,高血压的形成机制,交感神经系统,Palatini P. Heart Rate: A M

8、ajor cardiovascular risk factors P61 C 2000 Centro scientfia editore. Italy.,受体阻滞是唯一剂控制心率及抗交感的药物,1、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？ 2、交感神经激活与高血压及猝死密切相关 3、哪些高血压要特别注意心率管理 4、阻滞剂的异质性及倍缓的优势 2、,2013年受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议,2013年受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议,24,-阻滞剂降压的最佳人群, 冠心病（ 心绞痛 、 ACS 、 心肌梗死 、 CAD二级预防 ） 慢性稳定性收缩性心力衰竭 室上性和室性心律失常（快

9、速性） 高血压伴冠心病危险因素者？ 高血压伴心率增快者 社会心理应激者 焦虑等精神压力增加者 主动脉夹层 肥厚性心肌病 二尖瓣脱垂 高循环动力状态（甲亢、高原） 偏头痛：缓解率高达60-80%,强制性要求使用受体阻滞剂情况,高血压合并冠心病 高血压合并心力衰竭 高血压合并一些快速性心律失常包括各种早搏,“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”,2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议 -不同阻滞剂差别很大,Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2

10、761-2788., -受体阻滞剂的药理学差异, 三种主要差异 - 心脏选择性（1） - 脂溶性或水溶性 - 内在拟交感活性（ISA） 这些差异可表达为死亡率的高低 - 亲脂性 / 心脏选择性 / 无ISA,2020/7/23,28,时间,nmol/L,无1阻滞作用不能达到 1受体的有效阻滞,过度 1阻滞：使重要不可缺少的作用被阻滞 阻滞 2受体：气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力,理想的1阻滞,Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95(Suppl 1):I46-51.,血药浓度,血药浓度与1-阻滞效应,45,400, 1受体的有效阻滞 2受体的效应不受影响

11、 血药浓度约45420nmol/L,倍他乐克缓释片50-200mg的血药浓度均分布在适宜的“治疗窗”(45400nmol/L),Abrahamsson B, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(Suppl):S46-54. Andersson B et al, J Cardiac Failure 2001;7:311-7.,常规制剂、缓释制剂与零级控释制剂的血药浓度-时间曲线,血药浓度,零级控释制剂,缓释制剂,常规制剂,美托洛尔中国人群中P450 2D6慢代谢型（PM）比例低， 不易发生药物蓄积,根据药酶的变异将其分为：,超速代谢型（UM）,正常代谢型，亦称快代谢

12、型（EM）,中间代谢型（IM）,慢代谢型（PM）,P450 2D6慢代谢表型在不同 人群中的比例： 白种人：5-10% 中国人群中：0.95%， 远低于白种人。 针对美托洛尔仅0.72%,同一推荐治疗剂量只适用于占人群大多数的 EM患者，对PM患者则易发生中毒。,倍他乐克缓释片24小时稳定控制心率,Wieselgren I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S28-S32.,2020/7/23,35,Herlitz J, Dellborg M, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2000 Dec;14(6):589-95.,1280例因急性心肌梗死而住院的患者,倍他乐克个体化足量应用获益更大,个体化足量应用可提高患者的生存率,2020/7/23,36,倍他乐克的循证证据贯穿整个心血管事件链,Am Heart J. 1988;116(1Pt2):338-347.Am J Hypertens. 2006;19(4):388-395. Lancet. 1981;2,pp.823-827.J Am Coll Cardiol. 1985;5(6):1428-1437. Eur Heart J. 1985;6(3):1