2012-厚朴药证与方证.ppt

1、从厚朴方证谈经方之魅力,天津中医药大学袁红霞,经 方 之 魅 力,厚朴其药,厚朴其药,厚朴为木兰科植物厚朴的干燥树皮和根皮，以四川所产者质量最优。 厚朴为传统的理气药，苦、辛、温，归脾、胃、肺、大肠经，行气、燥湿、消积、平喘。 张仲景用厚朴多为除满、下气、平喘。 伤寒论和金匮要略中含有厚朴的方共有15个。如厚姜半甘参汤、厚朴麻黄汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤、半夏厚朴汤、大小承气汤、麻子仁丸等，均以疗效确切而流传至今。,厚朴药证,1. 腹满配枳实行中有破（厚朴七物汤、栀子厚朴汤）；配人参益气健脾、温中除胀（厚姜半甘参汤 ）。 2. 便秘配大黄芒硝行气破结以攻下（大、小承气汤） ；配麻子仁宽肠润燥以

2、通便（麻子仁丸）。 3. 胸满配桂枝薤白温通阳气，降逆除满，治胸满胸痹疼痛（枳实薤白桂枝汤）。 4. 咳喘配麻黄杏仁宣肺平喘（厚朴麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤）。 5. 咽堵配半夏降逆化痰（半夏厚朴汤）。,厚朴方证,方名有厚朴者，伤寒中有桂枝加厚朴杏子汤、厚姜半甘参汤、栀子厚朴汤3方；金匮中有厚朴麻黄汤、厚朴七物汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤、半夏厚朴汤5方。 方名无厚朴者，伤寒中有大、小承气汤、麻子仁丸3方；金匮中有鳖甲煎丸、枳实薤白桂枝汤、王不留行散3方。,厚朴方证 1,1. 理气宽中导滞治以腹胀腹满或胀痛为特征的疾病，方如厚朴七物汤、栀子厚朴汤 。 金匮要略腹满寒疝宿食病 “病腹满，发热十日，脉

3、浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”。 厚朴七物汤，君以厚朴（半斤）理气宽中导滞以治腹满，合大黄、枳实、甘草而取调胃承气汤之意以扶上通下；更有桂枝、生姜，调和荣卫，和解表里，以表里兼顾。,病 案（厚朴七物汤）,宋某某，男，8岁，2009年9月29日（周四）初诊 主诉：感冒1月余。发热、呕吐、腹胀腹痛2天 （怀疑H1N1休息在家） 。 症状：昨天因饮食不节致呕吐3次，呕吐水状物，体温37.4，头晕头疼，心悸，纳呆纳少，腹胀腹痛，大便2日未解。舌红尖甚，苔薄白，脉数滑。 治法：表（太阳）里（阳明）兼治 药物：厚朴10熟军6枳实6甘草5桂枝5生姜3大枣5（厚朴七物汤）2剂，水煎服，频服。 30/10/

4、2009（周五） “疗效明显，腹胀疼痛基本消失，体温正常，体力基本恢复，今已上学。感谢妙手神医！”,厚朴方证 2,2. 温中化湿除满治以脘腹胀满食后或晚间明显为特征的疾病，方如厚姜半甘参汤。 伤寒论太阳病篇66：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。” 临床可见：大腹胀满，朝轻暮重，重时不喜温按，舌淡胖有齿痕，苔厚腻，脉沉右弦。 脾主大腹，大腹胀满；自然界和人体的阳气昼日充足傍晚渐衰，故腹满表现为朝轻暮重；重时以邪盛为主，故不喜温按。,厚朴方证 2,厚姜半甘参汤主治脾虚气滞所致的腹胀（虚三实七之证）。方中君以厚朴（半斤），温中化湿，行气消胀；配以人参补中益气，则消中有补，胃气得复，胀

5、满自除（补三消七之法）。 医宗金鉴：“厚朴半斤姜半斤，一参二草也需分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真”。,厚朴方证 2,相传张锡纯曾治一少妇腹胀食不化，短气，处以苓桂术甘汤加厚朴2两，病家自作主张，将厚朴加至8两，才觉舒适，可见厚朴用至24克甚至更大是完全可行的！ 伤寒名医验案精选：一人患腹胀，一医处以厚姜半甘参汤，服后腹胀依然，乃请陈慎吾老大夫高诊。陈老认为处方恰当，但剂量不适。原方不变，只将厚朴由9克增至18克，党参炙甘草由9克减至3克，服后其胀霍然而除。 盖陈老增厚朴之量在于消胀除满，减参草之量是恐其助满碍中，颇洞仲景之旨。,厚朴方证 2,原方厚朴为8两，人参为1两，厚朴与人参比例为8:

6、1，但人参再少也并非可有可无，这是虚胀的治疗原则！ 山东中医药大学李克绍教授对此有深刻见解。“消食宽胀药，只有在胃肠消化功能不算太虚的情况下，才能发挥作用。如胃肠虚弱程度已很严重，只能先健补脾胃。不能奢望撇开胃肠功能，单靠一包神曲麦芽就把食物消化掉。” 多应用于反复吐利误治伤正以后的腹胀满，如慢性肠炎、慢性胃炎、功能性消化不良等。,病 案（厚姜半甘参汤）,尹某，女，34岁。2012.1.11初诊 主诉：胃脘及腹部胀满多年，近日加重。 患者常因饮食不节致胃脘及腹部胀满，嗳气后舒，口干口苦，四肢怕冷，寐差，常年便秘，自服通便灵一周2次，双下肢浮肿。舌红胖齿痕、苔黄厚，脉沉细无力。 处方：半夏泻心汤

7、+大柴胡汤+枳术汤+当归芍药散 二诊2012.1.18 药后胃脘胀满口苦双下肢浮肿等皆缓，寐转佳，但仍腹胀晚间明显，大便2日一行，质较干。 处方：上方去当归芍药散，加厚姜半甘参汤 继服7剂。 2012.3.12 腹胀消失，大便转常，遂以丸药善后。,病 案（厚姜半甘参汤）,曹某某，女，41岁。初诊2011年9月13日 2012.2.28 腹胀饱食后加重，晨起口苦，纳少。每于下午发热37C一月余。舌暗胖瘀点齿痕，脉弦沉细。 处方：厚姜半甘参汤+小柴胡汤+补中益气汤 厚朴45半夏15甘草6党参15柴胡30黄芩10生黄芪30白术15升麻15当归15陈皮10生姜10大枣5 2012.3.6 药后体温正常

8、。胃痛及腹胀均减，口苦消失。 2012.3.13 胃痛腹胀均消失。经前浮肿明显，量少痛经。 处方：上方加当归芍药散+益母草60（“血不利则为水”）,厚朴方证 3,3. 下气导滞通便治以便秘为特征的疾病，方如大小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤、麻子仁丸等。 大承气汤主治“阳明腑实热结重证”，重以厚朴半斤，厚朴倍大黄，以气药为君，配用枳实大黄芒硝，合为“破气散结，泻下清热”之方。 小承气汤主治“阳明热结轻证”，君以大黄，大黄倍厚朴，是气药为臣，故其以攻下为主，其治为大便不通而胀者。 厚朴三物汤主治“阳明热结气闭症”，重用厚朴八两，厚朴倍大黄，是气药为君，故以行气消胀为主，其治为气滞不通而胀者。,厚

9、朴方证 3,麻子仁丸主治脾约证，即脾不能为胃行其津液，“小便数，大便硬”为本方的应用指征。 麻子仁丸用大黄1斤，而厚朴仅用一尺（2两），取其下气除满，温通气机，防止大黄寒凉太过，主治老人慢性习惯性便秘。与大承气汤证相比较，本方证之大便不通，腹部症状及全身表现并不突出。,病 案（厚朴三物汤）,赵某某，女，27岁（研究生） 2010年03月29日 无明显诱因三日未解大便，发病前一日偶感风寒，就诊时发热39.3C，恶寒，头痛头晕，颈项不舒，周身乏力不适，腹部胀满不痛。舌淡苔厚略黄，脉浮数。 麻黄12桂枝10芍药10葛根30甘草10熟军10（后下）厚朴20枳实10生姜3大枣5（葛根汤厚朴三物汤）3付

10、下午取药，晚上煎服，服药时自觉药液甘甜。半夜即大便一次，头干后软，晨起症状几乎完全消失，饮食正常。 2010年03月30日老师：昨晚喝了半付汤药，烧马上就退了，就是头还有点儿晕,厚朴方证 4,4. 行气化湿破结治以胸满胸痹为特征的疾病，方如枳实薤白桂枝汤。 金匮胸痹心痛云：“胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心。枳实薤白桂枝汤主之”。 枳实薤白桂枝汤方主治胸阳不振，痰浊痹阻所致之胸痹。方中重用厚朴，行气破气降逆以消气结，助枳实栝蒌桂枝薤白以除痰降浊、助阳通脉，开心胸之阳痹，使胸阳得复，闭结得通，胸痹心痛自解。 多应用于慢性胃炎合并冠心病（胸痹） 、肋间神经痛等，见有胸满胸闷、心下痞闷、胁

11、下气逆上冲胸、大便秘结、舌苔厚腻者。,病案（枳实薤白桂枝汤）,庞炳秀，女，80岁。2011.5.30初诊。 主诉：烧心反酸嗳气、下肢浮肿10余年，加重两月。患者10 余年前出现烧心反酸嗳气，服西药缓解，停药即复作。 2月前因饮食不慎反复发作，伴左侧胸部后背部疼痛不适。舌淡红胖齿痕，苔白厚，脉沉滑。 处方：枳实10 薤白10桂枝10厚朴花15 瓜蒌15旋覆花15（包）代赭石5（先）生晒参10（另）半夏10 炙甘草10 乌贼骨20 大贝20 黄连18 吴茱萸3生姜8大枣4（枳实薤白桂枝汤+旋覆代赭汤+左金乌贝）七付 复诊：2011.6.13 药后症缓，烧心反酸几无，嗳气减少，胸部及后背部疼痛缓解，

12、下肢肿较前缓解。 河南中医学院王付教授应用枳实薤白桂枝汤合方小柴胡汤、理中汤、桃核承气汤等治疗冠心病有显效。,厚朴方证 5,5. 降逆行气定喘治以咳喘为特征的疾病，方如桂枝加厚朴杏子汤、厚朴麻黄汤。 伤寒论19条:“太阳病下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之，喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳” 。 所谓喘家，指素有喘咳之人，因新感外邪而复发。故用桂技汤解肌，调和营卫；佐厚朴（三两）杏子，用其性之苦辛温，善能降逆行气平喘。 多应用于体质虚弱的咳喘病人，如支气管哮喘、支气管炎见有心悸或腹胀者。,厚朴方证 5,金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病篇：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。 厚朴麻黄汤即小青龙汤

13、合麻黄杏仁石膏甘草汤，以厚朴为君降逆消痰定喘，臣佐以麻黄杏仁石膏、半夏细辛五味子干姜等温肺化饮，降逆宽胸，治寒饮郁肺夹热之胸满咳喘证。 本方主要用于支气管哮喘、支气管炎等，其人多见咳喘胸满、倚息不得卧、喉中有声、伴腹胀满、舌苔偏厚等，患者一般体质尚好。,病案（桂枝加厚朴杏子汤）,患者男，59岁，易受外感四年。肺气肿病史，平素咳嗽有痰，痰质或白稀或黄稀。肺气肿病后极易外感，感则恶寒发热，流清涕，无汗，项背沉紧。舌红尖裂纹苔黄后厚腻，脉紧数，右寸浮。 处方：桂枝15白芍15葛根30炙甘草10厚朴花15杏仁10姜3枣5（桂枝加厚朴杏子汤） 服药7剂后上述症状均明显好转，服药期间未感冒，唯痰液未见减少

14、，原方加竹茹6g，再服7剂，痰量明显减少，遂以丸剂善后，至今未再复发。,病案（厚朴麻黄汤）,王某某，男，82岁 初诊2011.11.2 主诉：咳嗽痰多1年余 咳嗽，咯白粘痰，量多，胃胀食少，大便2-3日一行，解之费力。高血压及冠心病史。 2012.3.7 药后症缓，现仍咳嗽，白痰量多，有沫，易咯，喉中有声，胃胀，寐差，大便需服通便灵。舌暗红，苔黄，脉沉滑数。 处方：厚朴麻黄汤+温胆汤+菖蒲15远志15 厚朴花15麻黄6生石膏30（先）杏仁15半夏10干姜10细辛6五味子10竹茹10枳实10陈皮10茯苓15炙甘草10 2012.3.14 咳痰几无。“痰都没了，哪还有白沫？”,厚朴方证 6,6.

15、行气解郁散结治以咽堵为特征的疾病如梅核气，方如半夏厚朴汤。 金匮要略妇人杂病篇：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。 咽中如有炙脔，自觉喉部有物堵塞，如同炙肉，咯之不出，咽之不下，但饮食无碍，即今之梅核气。为七情郁结，气机失畅，不能运化疏布津液，津液凝结成痰，痰气交结于咽喉所致。 半夏厚朴汤中厚朴三两与半夏相配，行气化痰散结而痰气并治为君，与生姜茯苓苏叶（苏梗）配伍，诸药合用，顺气消痰、解郁散结，病自愈矣。,厚朴方证 6,半夏厚朴汤又名“四七汤”，“以四味治七情也”。七情之气，结成痰涎，或如梅核在咽喉之间，咯不出咽不下；或中脘痞满，气不舒快；或痰饮中结，呕逆恶心。 主要用于以咽部异物感为突出

16、表现的多种神经官能症，神经衰弱、癔病、抑郁症、更年期综合征等。 用于胃肠动力低下性疾病，其消化道表现往往咽喉、食管、胃三个部位的症状合并或交替出现，可以归纳为咽喉食管胃三联征，如反流性食管炎、食管xi室、食管裂孔疝、食管痉挛、慢性胃炎、功能性消化不良等。,病案半夏厚朴汤,丁德正医案：文某，女，27岁，1978年1月14日诊。数年来，因家事不睦，患者多愁善郁，渐觉胸脘满闷，叹息不止。八日前，偶与人谈起邻村某女被扼死事，是夜如神鬼所作。始则神情忿郁，自称“扼死妇”，仿其语，泣诉其被害经过，继之做被扼死状而面青目突，伸颈吐舌，顷刻憋闷昏绝。呼醒后，大叫“胸闷喉紧”。不发则一如常人，惟胸闷气急痰多而已

17、。曾诊为脏躁服甘麦大枣汤罔效。 诊之，肤胖，面滑多垢，目光呆凝而惶惑，舌质红，苔白浊腻，脉沉滑，诊为气郁痰阻。予半夏厚补汤加郁金20菖蒲远志各15琥珀6。 服3剂，如神鬼所作得止；继服12剂，愁闷痰多等症亦释。随访未再发作。,病案半夏厚朴汤,邓某某，女，48岁。 反流性食管炎、食管裂孔疝多年。饮食稍有不慎即出现恶心呕吐（为食入即吐）、烧心泛酸，每于晨起时胸骨后烧灼隐痛。细询之，其症状以咽喉、食管和胃脘三个部位交替出现为特征。 处方：旋覆代赭汤+大黄甘草汤+半夏厚朴汤 再诊：症状明显缓解，呕吐疼痛均已消失。,厚朴经方剂量,最大剂量为半斤或8两，约合24g，有大承气汤、厚姜半甘参汤、厚朴七物汤、厚朴三物汤，用于治疗腹胀满。 中等剂量为一尺或45两，约合1215g，为厚朴麻黄汤、枳实薤自桂枝汤、栀子厚朴汤、厚朴大黄汤，用于治疗咳喘痰多、胸闷胸痹等。 小剂量为23两，约合69g，有桂枝加厚朴杏子汤、半夏厚朴汤、小承气汤。主要用于治疗咳逆胸满、咽喉不利等。,厚朴经方配伍特色,表里同治厚朴七物汤（桂枝汤治表，小承气汤治里） 攻补兼施厚姜半甘参汤（厚朴消满，人参补脾） 寒热并调厚朴麻黄汤（厚朴麻黄性温，石膏性寒） 升降相因桂枝加厚朴杏子汤（厚朴降气，杏仁宣肺） 润燥相济桂枝加厚朴杏子汤（厚朴燥湿，杏仁润肺）,经方之魅力,2009.10.29（周四上午十点） （病历厚朴七物汤） 30/10