老年糖尿病降糖治疗 PPT课件

1、1,老年糖尿病降糖治疗,哈尔滨医科大学附属四院内分泌科 房泽慧,2,内容提要,糖尿病中的老年人群（流行病学资料） 老年糖尿病控制标准（安全性，可行性） 老年糖尿病降糖药的选择及应用注意点 早查、早防、早治的必要性,3,全球老龄化,联合国, 2006年报道,全球人口的1.3%,2005年世界人口的年龄分布状况,千人,4,年龄超过80岁的人群是全球人口中增长最快的一部分,全球老龄化,全球人口的4.4%,2005-2050年世界人口的年龄分布状况,联合国, 2006年报道,千人,5,糖尿病中的老年人群（流行病学资料）,1997.08-1998.08 中国12个地区（40-99岁，29558人）调查,

2、国家“九五”攻关计划糖尿病研究协作组 中华内分泌代谢杂志 2002；18(4):280-4,6,糖尿病中的老年人群（流行病学资料）,1997.08-1998.08 中国12个地区（40-99岁，29558人）调查,总计20311人 DM 750人，IGT 896人,总计9247人 DM 923人，IGT 811人,国家“九五”攻关计划糖尿病研究协作组 中华内分泌代谢杂志 2002；18(4):280-4,7,老年人胰岛素分泌水平的比较,空腹血糖(mmol/L),空腹胰岛素(mU/L),20-70岁组：1022人，均行OGTT测定空腹和2h血糖、胰岛素；正常血糖919人（89.9%）,IFG16

3、人（1.57%）,IGT59人（5.77%）,DM28人（2.74%）。 40-90岁组：查见餐后血糖异常701人，均行OGTT测定空腹和2h血糖、胰岛素；正常血糖353人（50.4%）,IFG25人（3.57%）,IGT247人（35.2%）,DM76人（10.8%）。,8,老年人胰岛素分泌水平的比较,2h血糖(mmol/L),2h胰岛素(mU/L),结果提示：血糖随年龄的增长有增高趋势，血胰岛素水平随血糖升高 而升高，也有随增龄而增高趋势。老年人血胰岛素水平高 于中青年人。,9,老年糖尿病的临床特征 细胞功能及胰岛素抵抗,影响老年糖尿病患者胰岛素抵抗的因素 生理性脂肪、肌肉组织比例改变 脂

4、肪蓄积转换、利用率减低（脂毒性） 交感神经活性增加（高血压） 肝脏代偿功能降低,老年前患糖尿病,老年后患糖尿病,10,内容提要,糖尿病中的老年人群（流行病学资料） 老年糖尿病控制标准（安全性，可行性） 老年糖尿病降糖药的选择及应用注意点 早查、早防、早治的必要性,11,老年前患糖尿病的临床特点,胰岛 细胞功能衰竭者多； 罹患大血管病变者多； 合并多脏器功能不全的检出率高； 以餐后血糖升高为多见，控制餐后血糖往往较控制空腹 血糖更难； 需合用胰岛素治疗者多； 合并高血压、脂代谢异常者多； 并发其他脏器病变者多，服药多； 发生心、脑血管突发事件的机会多。,12,老年后患糖尿病的临床特点,发病率高（

5、仍受增龄影响），胰岛素抵抗为主； 多无三多一少症状，常在因其他病检查时无意中查见 血糖高； 以餐后血糖升高为多见，控制餐后血糖往往较控制空腹 血糖更难； 肥胖者多，合并其他代谢异常者多； 并发其他脏器病变者多，服药多； 文化、智能水平参差不齐，改变原有生活习惯较困难； 有充足的运动时间和生活调节余地； 讲通道理，依从性好。,13,（亚太地区 2 型糖尿病政策组制定2005年）,2 型糖尿病控制目标和干预的阈值,14,老年患者治疗达标的获益和风险,控制高血糖 低血糖 控制高血压 脑供血不足 抗凝治疗 消化道、皮下出血 降胆固醇药物 HDL-c降低 须充分考虑患者的承受能力 脏器功能水平 评估达标

6、的获益和风险！,引发严重 心、脑、肾 致命事件,15,老年糖尿病的控制标准 安全性，可行性,尽可能控制各项代谢指标接近正常 评估安全度、危险度，因人而异 鼓励和帮助患者坚持饮食、运动治疗（多吃蔬菜，多饮水） 提倡自我监测及主动定期就诊 预防各种感染，遇到各种医疗事件积极采取措施 学会应急情况的处置（自治及家人协助）,16,内容提要,糖尿病中的老年人群（流行病学资料） 老年糖尿病控制标准（安全性，可行性） 老年糖尿病降糖药的选择及应用注意点 早查、早防、早治的必要性,17,糖尿病治疗模式,正常血糖高胰岛素代偿期 改变生活方式 非肥胖 肥胖 糖调节受损（糖尿病前期） 生活方式管理 + 降糖药 非肥

7、胖 肥胖 糖尿病 生活方式管理 + 降糖药 非肥胖 肥胖,降糖、减体重药物,早干预，早得益？！ 生活方式为主 药物（有条件.必要时）,18,老年糖尿病降糖药的选择及应用注意点,安全性第一，有效性第二； 注意个体差异，提高治疗顺应性； 治疗理念的宣传，促进改变不合理的习惯； 提倡小剂量、2-3种药物联合治疗； 注意脏器功能的保护； 避免发生严重低血糖和药物相关副作用； 注意多种药物间的相互影响。,19,老年糖尿病的降糖药治疗,口服降糖药选用原则： 掌握适应症和禁忌症（年龄不是禁忌症） 选择作用强度中等的制剂，剂量由小到大 选择易服、易坚持的制剂，注意依从性 选用控释、缓释制剂，疗效、安全性好 可

8、联合两种或三种降糖药，低剂量互补 加强服药后的血糖监测，及时调整治疗。,20,可选择的口服降糖药,磺酰脲类 格列吡嗪（控释片），格列奇特（缓释片） 格列喹酮 格列美脲 格列奈类 瑞格列奈 那格列奈 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖 双胍类 二甲双胍 格列酮类 罗格列酮 吡格列酮,老年前患糖尿病,老年后患糖尿病,21,口服降糖药,二甲双胍 主要通过减少肝糖的输出降低血糖，也能减少食物吸收、抑制食欲和改善胰岛素敏感性。 吸收入血后（半衰期：正常人1.520.3hr，肾功能不全者4.94 1.11hr ），在体内不经过任何代谢修饰，以原型由肾小管排泌，平均肾脏清除率440.8ml/min 1，是肌

9、酐清除率的3.5倍2 ，不直接毒害或损害肾脏。 抑制肝细胞的乳酸摄取，可致血乳酸升高； 每日总剂量应 1500 mg； 注意药物间的相互作用。西米替定等H2药物可竞争性抑制肾小管排泌二甲双胍。,1. Sirtori CR, et al. Disposition of metformin (N,N-dimethylbiganide) in man. Clin-Pharmacol-Ther 1978;24(6):683-93 2. Chehade JM, et al. Drug therapy:Current and Emerging Agents Edited by Sinclair AJ an

10、d Finucane P: Diabetes in Old Age . P202.,22,Schumacher S; Abbasi I; Weise D; et al. Eur-J-Clin-Pharmacol. 2001; 57(2): 147-52,在肾功能异常和2 型糖尿病患者中单剂量、多剂量瑞格列奈的药代动力学,分组及方法： 瑞格列奈用法 正常肾功能T2DM治疗组：12例 2 mg，1/日 1 天 轻中度异常肾功能T2DM治疗组：12例 2 mg，3/日 3 天 重度异常肾功能T2DM治疗组 ：10例 2 mg，1/日 1 天 结果： 轻中度异常肾功能T2DM治疗组与正常肾功能T2DM

11、治疗组单次和多次服用 瑞格列奈的药代动力学指标无显著性差异； 重度异常肾功能T2DM治疗组较正常肾功能T2DM治疗组多次服瑞格列奈时，其半衰期延长。 无严重低血糖事件发生，轻度低血糖三组发生率相似。,23,老年糖尿病的胰岛素治疗,胰岛素制剂应用原则： 掌握适应症 提倡用基因重组人胰岛素制剂， 选择操作方便的剂型 合用口服降糖药 避免严重低血糖发生 治疗模式个体化,24,胰岛素治疗：有效降糖 减少波动,血糖控制是否达标（监测水平）？ 影响血糖波动的原因是否明确？ 治疗模式是否合理？ 低血糖发生的原因？ 是否需要调整治疗方案？ 带有意义的血糖记录与医生商讨 特殊情况下自己能否调整胰岛素用量？,25

12、,内容提要,糖尿病中的老年人群（流行病学资料） 老年糖尿病控制标准（安全性，可行性） 老年糖尿病降糖药的选择及应用注意点 早查、早防、早治的必要性,26,早防、早查、早治的必要性,以负荷后血糖升高为诊断标志的IGT人群，是糖尿病及心脏病发病的高危人群 对高危人群及时检测OGTT和干预IGT人群是预防糖尿病和心血管病的重要策略 大量循证医学证据提示对IGT人群进行干预可获得减少糖尿病的发生,27,OGTT和2hPG的检测意义,OGTT “对早期检出糖尿病患者或检出糖尿病和 心脏病危人群最有价值” The OGTT “remains our most valuable tool or the ea

13、rly recognition of persons with diabetes or who are at increased risk for diabetes and heart disease. 根据家族史、体重、种族以及偶测血糖值的 临床标准,可能会减少需要行OGTT的人数，但仍 不能减少OGTT的优越性 Clinical criteria based on family history, body size, ethnic group, and casual glucose may reduce the number who need to be tested but do not remove the advantages of the OGTT”. 负荷餐后2小时血糖+胰岛素筛查的敏感性高,Barrett-Connor E, et al. Eur Heart J 2002;23:122931.,28,建立代谢综合征系统检诊模式,以点带面，综合评估危险度,糖调节受损 （FBG5.6mmol/L）,高血压 （BP130/85mmHg）,血脂